Kristian Lunds blog
Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser


Peter Meldgaard: Keytruda-kombination øger overlevelsen markant for NSCLC

PD1-hæmmeren Keytruda (pembrolizumab) i kombination med Alimta (pemetrexed) og platinbaseret kemoterapi forbedrer væsentligt samlet overlevelse (OS) og progressionsfri overlevelse (PFS) i førstelinjebehandling af metastatisk ikke-småcellet lungekræft (NSCLC).

Det viser fase III-studiet KEYNOTE-189, som blev præsenteret på American Association for Cancer Research’s årlige kongres mandag den 16. april. Resultaterne blev kort efter offentliggørelsen bragt i New England Journal of Medicine.

Peter Meldgaard, overlæge på Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, overværede præsentationen, og Onkologisk Tidsskrift fangede ham fem minutter efter, da begejstringen for resultaterne var stor.  

”Det er et vanvittigt positivt studie, helt efter alle de videnskabelige regler. De fleste havde nok regnet med, at det ville give noget mere levetid at tilføje kemo til Keytruda, men det var lidt overraskede, hvor stor den forbedring var. Hazard ratio, som siger noget om, hvor meget bedre det går patienterne i hele forløbet, er 0,49. Det betyder, at risikoen for progression og død nedsættes med cirka 50 procent. Det er et meget stærkt signal og meget, meget væsentligt for patienterne,” siger Peter Meldgaard og tilføjer:

”Lungekræft er nu kommet ind i en ’modermærkekræft-æra’, hvor vi virkelig ser store responser og langtidsresponser på immunterapi. Vi er på vej til at forstå lidt bedre, hvordan vi skal anvende immunterapi.”

KEYNOTE-189 er et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret fase III-studie. Undersøgelsen omfatter 616 patienter med avanceret eller metastatisk NSCLC, uanset PD-L1-ekspression. Patienterne havde ingen EGFR- eller ALK-mutationer og havde ikke tidligere modtaget behandling for metastatisk sygdom.

Patienterne blev randomiseret 2:1 til at modtage Alimta (500 mg/m2, med vitamintilskud) og et platinbaseret lægemiddel (cisplatin eller carboplatin) plus enten 200 mg Keytruda eller placebo hver tredje uge i fire cykler efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling med Keytruda eller placebo plus Alimta i op til i alt 35 cykler. Overgang til Keytruda monoterapi var tilladt blandt patienterne i placebo-kombinationsgruppen, som havde kontrolleret sygdomsprogression. 

Efter gennemsnitligt 10,5 måneders opfølgning var den estimerede overlevelsesrate ved 12 måneder 69,2 procent i Keytruda-kombinationen mod 49,4 procent i placebo-gruppen. Forbedring i den samlede overlevelse blev set på tværs af alle de PD-L1-kategorier, som blev vurderet. Den gennemsnitlige progressionsfri overlevelse var 8,8 måneder i Keytruda-kombinationen og 4,9 måneder i placebo-gruppen.

Bivirkninger af klasse 3 eller højere forekom hos 67,2 procent af patienterne i Keytruda-gruppen og hos 65,8 procent i placebo-gruppen.

Hvem skal have behandlingen?

Mens de positive resultater, ifølge Peter Meldgaard, ikke er til at tage fejl af, er spørgsmålet nu, hvordan behandlingen skal passes ind i forhold til de andre førstelinjebehandlinger, der findes til patientgruppen.

”Kombinationen består af to stoffer kemo plus immunterapi, så der er lidt mere toksicitet, men det er ikke noget, der, ifølge dataene, gør, at patienterne ikke kan få behandlingen. Det ser ud til, at dem, der kan tåle det, vil få meget mere gavn af det end kun at få det ene eller det andet,” siger Peter Meldgaard og fortsætter:

”Vi skal til at forholde os til, hvilke patienter der skal have det. I studiet er det givet til alle patienter, uanset PD-L1-udtryk. Det, tror jeg ikke, at Medicinrådet kommer til at godkende – men jeg kan selvfølgelig blive overrasket. Jeg tror, at man vil sige, at patienterne skal være mere end én procent positive for PD-L1. I det her studie har de patienter, der ikke har noget PD-L1-udtryk, ikke så stor gavn af kombinationen som dem, der er positive. Så vi kommer til at kigge lidt nøjere på, hvordan vi skal tolke det.”

Eftersom patienterne fortsætter med vedligeholdelsesbehandling med både Keytruda og Alimta, er et naturligt spørgsmål, der rejser sig, hvad det kommer til at koste. Både Keytruda og Alimta er dyre stoffer. Keytruda koster, ifølge medicinpriser.dk cirka 17.000 kr. for 50 mg, mens Alimta, ifølge Peter Meldgaard, koster 24.000-25.000 kr. om måneden per patient. Hvor dyrt, det bliver alt i alt, afhænger af, hvilke patienter Medicinrådet godkender behandlingen til.

”Hvis man kun giver behandlingen til dem, der er PD-L1-positive, uanset hvor meget eller hvor lidt, er det nok omkring to tredjedel af patientgruppen, som vil være egnet til behandlingen. Groft sagt er en tredjedel over 50 procent, en tredjedel er 50 til én procent, og en tredjedel er negative,” siger Peter Meldgaard og fortsætter:

”Der er forskellige måder at diskutere på, hvem der skal have behandlingen. Til sessionen, hvor data blev præsenteret, blev det nævnt, at dér, hvor der virkelig er noget at vinde med kemo plus Keytruda, er hos de patienter, der har over én procent PD-L1-udtryk, men under 50 procent. For dem over 50 procent får i forvejen Keytruda som enkeltstofbehandling, og dem går det rigtig godt – så måske skal man ikke blande kemo ind i det. Men det er bare ét bud på, hvordan vi omsætter resultaterne til klinisk praksis.”

Kombinationsbehandlingen skal nu godkendes af Det Europæiske Lægemiddelagentur, EMA, hvorefter den lander på Medicinrådets bord. Peter Meldgaard forventer, at der går et år eller to, før behandlingen er godkendt i Danmark.

Keytruda er foreløbig godkendt til bestemte typer af modermærke-, lunge-, blære- og tarmkræft samt Hodgkin lymfom. I USA er det også godkendt mod hoved-halskræft.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

MS Tidsskrift