Kristian Lunds blog
Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser
"I de kommende år vil vi helt sikkert blive bedre til at behandle med immunterapi og få flere lægemidler til rådighed – så vi kan hjælpe endnu flere patienter,” siger Mads Agerbæk.

Immunterapi mod blærekræft åbner for helt nye muligheder

Medicinrådets godkendelse af to immunterapeutiske stoffer, PD1-hæmmerne Opdivo (nivolumab) og Keytruda (pembrolizumab), til behandling af blærekræft repræsenterer indtoget af et helt nyt, og særdeles lovende, behandlingsprincip for blærekræftområdet.

Det mener teamledende overlæge på Kræftafdelingen, Aarhus Universitetshospital, Mads Agerbæk.

”Godkendelsen af lægemidlerne er vigtig i sig selv, men allervigtigst er det, at den åbner for en helt ny måde at behandle blærekræft på. I de kommende år vil vi helt sikkert blive bedre til at behandle med immunterapi og få flere lægemidler til rådighed – så vi kan hjælpe endnu flere patienter,” siger Mads Agerbæk.

Blærekræft er et sygdomsområde, hvor der ikke er sket de store fremskridt de sidste mange år, og hvor der har været tvivl om, hvorvidt immunterapi ville have samme overbevisende effekt, som behandlingsprincippet har vist i andre kræftsygdomme. Derfor er det glædeligt, at immunterapi viser så lovende resultater i blærekræft, mener Mads Agerbæk.

”Blærekræft er en behandlingsrefraktær sygdom, hvor meget har været forsøgt, men ikke ret meget har været succesfuldt. Så jeg hilser det meget velkommen, at der endelig viser sig noget, som ser ud til at forbedre behandlingsmulighederne,” siger han og tilføjer:

”Indtil de første data for immunterapi kom, havde vi ikke troet, at immunforsvaret egentlig spillede en rolle i forhold til blærekræft. Det er blevet åbenlyst, at det spiller en rolle, og det åbner for helt nye veje at lede efter forbedrede behandlinger og optimere de immunterapeutiske behandlinger for den her gruppe af patienter på.”

Langvarig effekt og færre bivirkninger

For danske blærekræftpatienter får godkendelsen af Opdivo og Keytruda den betydning, at de får mulighed for en behandling, som baserer sig på noget andet end den ofte bivirkningsfyldte kemoterapi.

”Kemoterapi er godt, hvis ens sygdom er kemofølsom, og hvis man er i en almentilstand, hvor man kan tåle den relativt belastende behandling, det er. Men immunterapi vil vi kunne tilbyde til et meget større spektrum af patienter, fordi den er relativt bivirkningsfattig. 80 procent af patienterne ser ikke ud til at have nævneværdige bivirkninger, og bivirkningerne hos de sidste 20 procent er håndterbare. Det gør, at vi pludselig har et behandlingstilbud til en stor gruppe af patienter, som vi ikke før har haft en særlig effektiv behandling til, og for nogens vedkommende slet ingen behandling,” siger Mads Agerbæk.

Han fremhæver, at kun omkring halvdelen af blærekræftpatienter har svulster, som er følsomme over for kemoterapi – og kemoterapien har kun en begrænset livsforlængende effekt.

”Kemoterapi giver gennemsnitligt seks til 12 måneders levetidsforlængelse, selv hvis patienterne har haft god effekt af behandlingen. Det er ikke længe. Det ser derimod ud til, at immunterapien giver en meget langvarig effekt, og at patienterne ikke har løbende bivirkninger af at være i behandlingen,” siger Mads Agerbæk.

Medicinrådets anbefaling af Opdivo og Keytruda er givet til behandling i andenlinje, efter den platinholdige kemoterapi cisplatin. Mads Agerbæk skyder på, at omkring halvdelen af de patienter, som oplever tilbagefald eller metastatisk sygdom, vil være kandidater til cisplatin. Ud af dem vil langt de fleste få tilbagefald efter behandlingen, og så vil de nu kunne få immunterapi. For de patienter, der ikke er kandidater til cisplatin, fordi de er for skrøbelige eller har for dårligt immunforsvar, vil immunterapien kunne tilbydes som førstelinjebehandling.

Alt i alt vil et flertal af patienter med blærekræft kunne få tilbudt behandling med immunterapi, spår Mads Agerbæk.

Immunterapien kræver ikke en forudgående test for, hvilke blærekræftpatienter der vil have gavn af behandlingen, eftersom data ikke tyder på, at der er en god biomarkør til at forudsige dette. Heller ikke PD1- eller PD-L1-farvning, som bruges ved eksempelvis lungekræft, er en god måde at finde ud af, hvilke blærekræftpatienter der vil have gavn af behandlingen, fortæller Mads Agerbæk.

”Der er lidt flere respondenter, hvis man selekterer folk, men der er så mange, der responderer, selvom de ikke er positive, at det ikke giver mening at teste. Derfor ser behandlingen ud til at blive til alle patienter,” siger han.

Forskel i administrering kan spille ind

Medicinrådet har endnu ikke rangordnet Opdivo og Keytruda, men rådet skriver i sin anbefaling, at der vil blive udarbejdet en fælles regional behandlingsvejledning for området, og at regionerne indtil da "under hensyntagen til de godkendte indikationer og undersøgte populationer bør vælge det af de to lægemidler, der er forbundet med den laveste omkostning".

Ifølge Mads Agerbæk er der ikke noget, der tyder på, at det ene præparat er bedre end det andet. Dog skal Opdivo gives hver anden uge og Keytruda hver tredje uge, og det kan komme til at spille ind på, hvilket af de to midler der placeres først i behandlingsrækkefølgen.

”Jeg vil betragte de to stoffer som fuldstændig ligeværdige, der er intet videnskabeligt belæg for, at der skulle være en forskel. Men der er omkostninger udover lægemidlets pris forbundet med at give medicinen. I en presset hverdag, hvor vi har masser af patienter, og hvor vi er presset på personaleressourcer, taler det for at vælge det, som der er færrest fremmøder i. Så hvis prisen ligger nogenlunde ens, vil Keytruda nok blive foretrukket,” siger han.

Beslutningen om at anbefale national ibrugtagning af Opdivo og Keytruda mod blærekræft blev truffet på seneste møde i Medicinrådet 13. december. Fagudvalget vedrørende blære- og urotelialkræft skal nu i gang med at udarbejde en national behandlingsvejledning, som placerer de immunterapeutiske stoffer i forhold til den nuværende standardbehandling på området.

Baggrund for anbefalingen

Medicinrådet vurderer, at nivolumab giver en lille klinisk merværdi som behandling til lokalfremskreden, inoperabel eller metastaserende kræft i blære og urinveje, og nivolumab anbefales derfor som mulig standardbehandling til patienter med kræft i blære eller urinveje i performancestatus 0-1 med sygdomsprogression efter platinbaseret kemobehandling.

Pebrolizumab har ifølge Medicinrådet en lille klinisk merværdi for patienter i performancestatus 0-2, som ikke er kandidater til cisplatisbaseret kemoterapi (1. linje), og vigtig klinisk merværdi for patienter i performancestatus 0-1 med sygdomsprogression efter platinbaseret kemoterapi (2. linje), og anbefales derfor også som mulige standardbehandlinger til disse grupper.

Pembrolizumab anbefales dog ikke til patienter med nedsat nyrefunktion (GFR< 30 ml/min), da effekt og sikkerhed ikke er undersøgt hos denne gruppe.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

MS Tidsskrift