Praktiserende læger ser ud til at være lige så gode til at finde tarmkræft som hospitaler

Patienter bliver diagnosticeret med tyktarmskræft i samme sygdomsstadier, når praktiserende læger står for den indledende diagnostik, som når hospitalerne står for hele udredningen. Til gengæld er praktiserende lægers ’hit-rate’ højere, hvilket er positivt, vurderer professor John Brandt Brodersen..

Diagnostisk pakkeforløb har været implementeret på forskellig vis i de danske regioner, og patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom er blevet udredt forskelligt, viser rapporter fra VIVE og et videnskabeligt studie fra Københavns Universitet.

I Region Sjælland har den praktiserende læge været ansvarlig for den indledende diagnostiske udredning med blandt andet blodprøver og CT-scanninger, mens Region Hovedstadens hospitaler og diagnostiske centre har taget ansvaret for udredningen fra starten af pakkeforløbet. De øvrige tre regioner har arbejdet med en blanding af disse to modaliteter. 

Det har dog ikke været belyst, hvilken implementering af Diagnostisk pakkeforløb, der er mest gavnlig for patienterne. 

Nu viser et endnu ikke publiceret studie i en afsluttet og godkendt ph.d.-afhandling, at praktiserende læger opnår et mindst lige så godt resultat målt på stadiefordeling af tyktarmskræft, som hvis et hospital og dets diagnostiske center havde stået for hele udredningen. Det tyder på, at patienternes prognose ikke forværres af at lade almenpraktiserende læger stå for den indledende udredning, siger førsteforfatter til studiet Christina Sadolin Damhus.

Christina Sadolin Damhus

”Hvis man bruger sygdomsstadium som surrogatmål for patientprognose, ser der ikke ud til at være forskel på koloncancerpatienters prognose, om de udredes fra starten i almen praksis eller om de udredes på hospitalet. Spørgsmålet er så, hvilket udredningsforløb er mest ressourcekrævende fra et økonomisk, patient eller fagligt perspektiv, men det er endnu ikke undersøgt,” siger Christina Sadolin Damhus, der står bag ph.d.-afhandlingen. Hun er i dag postdoc på Center for Almen Medicin ved Københavns Universitet.

Resultatet er interessant, fordi man endnu ikke kender effekten af Diagnostisk pakkeforløb, og hvilken variation af pakkeforløbet der er at foretrække, fortæller John Brandt Brodersen.

”Med det nye studie kan vi ikke sige noget absolut, men det er den bedst tilgængelige evidens, og den peger på, at det ikke umiddelbart har en gavnlig prognostisk værdi at lade hospitalet indlede kræftudredningen – i hvert fald når det drejer sig om tyktarmskræft,” siger John Brandt Brodersen, professor i almen medicin på Københavns Universitet. Han var vejleder på ph.d.-afhandlingen. 

Samme stadiefordeling 

I studiet har forskerne sammenlignet tyktarmskræftdiagnoserne, når praktiserende læger har stået med udredningsansvaret, og når hospitalerne har haft ansvar for den indledende diagnostik. 

”På det tidspunkt hvor studiet blev gennemført var det i Region Sjælland praktiserende læger, der foretog den indledende udredning af patienterne, hvor det for eksempel i Region Hovedstaden var et diagnostisk center,” siger Christina Sadolin Damhus. 

Helt konkret har forskerne kigget på CT-scanninger af udvalgte områder af kroppen – blandt andet abdomen og thorax – bestilt af praktiserende læger, versus CT-scanninger af samme områder bestilt af hospitaler. 

”Det er disse CT-scanninger, man normalt vil henvise til, hvis man har mistanke om, at symptomerne kunne skyldes kræft. Men vi ved ikke, på hvilken indikation hver enkelt CT-scanning er bestilt, da det ikke er markeret i de nationale registre,” siger Christina Sadolin Damhus. 

For at imødekomme usikkerheden af, hvorfor CT-scanningerne blev bestilt, har forskerne spurgt en række praktiserende læger og diagnostiske centre, hvor ofte de selv vurderer, at de henviser til CT-scanning af abdomen og thorax baseret på mistanke om kræft. Den vurdering har forfatterne til studiet brugt til at udføre en sensitivitetsanalyse, som inddrager en usikkerhed.

Resultatet af analysen peger blandt andet på, at diagnoserne ikke er i et senere sygdomsstadium, når praktiserende læger har startet udredningen. Oddsratio varierede fra 1,08 til 1,10 og var ikke statistisk signifikant, konkluderer forfatterne til studiet.

”Det giver god mening, for tidsmæssigt i udredningsforløbet vil der formentlig være tale om få uger, ikke måneder,” siger John Brandt Brodersen.

I studiet indgik data fra i alt 16.125 kræfttilfælde og 161.199 matchede kontroller. Af tilfældene blev 6186 (38 procent) diagnosticeret med tyktarmskræft i lokaliseret stadium; 6719 (42 procent) i ikke-lokaliseret fase og 3220 (20 procent) med et udefineret stadie. 

Højere HIT-rate i almen praksis

Til gengæld indikerer analysen, at praktiserende læger er mere præcise med de patienter, der skal udredes for alvorlig sygdom, da praktiserende læger opnår større ´hit-rate´ end hospitalerne.

”Vi fandt, at en større andel af de patienter, der begyndte deres udredningsforløb i almen praksis, blev diagnosticeret med tyktarmskræft sammenlignet med patienter, hvor den indledende diagnostiske udredning blev iværksat på hospitalet,” siger Christina Sadolin Damhus. 

Det er et positivt tegn, der underbygger, at praktiserende læger vælger at udrede patienter rettidigt og opnår en højere hit-rate, vurderer John Brandt Brodersen.

”Hit-raten er to-tre gange højere i praksis end på hospitalerne, men det har ikke nogen umiddelbar betydning for patienternes prognose, fordi kræften ikke diagnosticeres i senere stadier. Det er altså ikke kun de mest syge, som almen praksis vælger at udrede. Det indikerer, at der er tale om rettidig diagnostik, og at udredning i almen praksis derfor ikke er ringere, end hvis man havde undersøgt flere patienter på mindre mistanke. Til gengæld reducerer man risikoen for andre mulige skader med en højere hit-rate, for eksempel falsk positive svar, bifund og overdiagnostik,” siger John Brandt Brodersen. 

Han refererer til, at den lavere hit-rate på hospitalerne tyder på, at man undersøger flere patienter uden kræft med CT-scanninger, hvilket kan være belastende for den enkelte patient og have negative sundhedsmæssige konsekvenser. Undersøgelserne kan også betragtes som unødige og dermed spild af ressourcer. 

CT-scanninger på hospital

Det skal nok passe, at man er tilbøjelig til at lave flere CT-scanninger i en hospitalssammenhæng, vurderer Peter Nørregaard, overlæge på Diagnostisk Enhed i Abdominal Centret Bispebjerg Hospital. Han er med til at planlægge udredningen af patienter henvist til diagnostisk pakkeforløb, og der er formentlig nogle af hans bestillinger af CT-scanninger med i datagrundlaget for studiet. 

”Jeg tror, at der skal mindre til for at bestille en CT-scanning for mig end en praksislæge. Processen er meget nem på hospitalet, scanningen foregår inde i huset, og jeg snakker selv med røntgenlægen,” siger han.

Han er begejstret for, at man har undersøgt emnet, og han vurderer ikke, at der er grund til at betvivle resultatet, selv om studiet har sine begrænsninger og usikkerheder. 

”Det er vigtigt, at vi får kastet et lys på det her område. Det er et komplekst område, og der er mange veje til en kræftdiagnose, som er meget lidt udforsket. Så enhver forskning inden for området er velkommen. Der er nogle begrænsninger i studiet, men jeg synes ikke, at der er nogen signaler i data, der tyder på, at det går bedre eller dårligere på den ene eller anden måde,” siger Peter Nørregaard. 

Han fortsætter: 

”Derudover må man sige, at det er et meget positivt resultat, at der ikke er forskel på stadierne. Patienterne er kommet frem til deres diagnose, som de skal.”

Ikke nok evidens til en ændring

Selv om Peter Nørregaard er meget positivt indstillet overfor det nye studie, så mener han ikke, at dette ene studie er ikke nok til at lave en ændring til, hvordan diagnostisk pakkeforløb er implementeret i regionerne.

”Studiet kaster lys på emnet, men man skal være forsigtig med at bruge det som argument for at lave noget om,” siger Peter Nørregaard. 

Christina Damhus Sadolin og John Brandt Brodersen er af samme holdning.

"Dette studie er ikke stærkt nok til at lave noget om, og det var slet ikke meningen med studiet. Meningen med studiet var at undersøge den kritik Region Sjælland har fået (fra blandt andre Kræftens Bekæmpelse i 2017, red.) for at henvise færre til diagnostisk pakkeforløb end de andre regioner," siger Christina Sadolin Damhus.