Kristian Lunds blog
Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser


Modermærkekræftpatienter kan snart tilbydes adjuverende behandling

ESMO2017: Fra ikke at kunne tilbyde nogen adjuverende behandling til modermærkekræftpatienter får lægerne, sandsynligvis inden for den nærmeste fremtid, hele to behandlingsmuligheder, som kan hjælpe med at forhindre tilbagefald. Det står klart efter, at studier vedrørende hhv. målrettet behandling og immunterapi blev præsenteret på mandagens Presidential Symposium.

Det ene studie viser, at kombineret målrettet adjuverende behandling med BRAF-hæmmeren dabrafenib og MEK-hæmmeren trametinib fordobler den tilbagefaldsfri overlevelse hos patienter med stadium III BRAF-muteret modermærkekræft.

Det andet studie viser, at adjuverende behandling af modermærkekræft med Opdivo (nivolumab) signifikant forbedrer den ​​tilbagefaldsfri overlevelse hos patienter med kirurgisk resekseret stadium III/IV modermærkekræft, der er i høj risiko for tilbagefald, og at den gør det bedre end Yervoy (ipilimumab).

Der er i øjeblikket ingen standardbehandling for adjuverende behandling af stadium III modermærkekræft. Interferon er godkendt til indikationen, men forbedrer kun den relative tilbagefaldsfri overlevelse med 20 procent sammenlignet med placebo. Derfor falder de to nye adjuverende behandlinger på et særdeles tørt sted, fortæller professor Inge Marie Svane fra Center for Cancer Immune Therapy på Herlev Hospital.

”Der er et stort behov for adjuverende behandling. Indtil nu har vi kun haft adjuverende interferon, men det er relativt toksisk, så patienterne har det ikke godt, når de får det, og mange må stoppe behandlingen. De er desuden holdt op med at producere interferon, så siden før sommerferien har vi slet ikke kunne tilbyde adjuverende behandling til vores patienter. Det bliver skønt at kunne sige ”aldrig mere interferon”, både for os og for patienterne,” siger hun og tilføjer:

”Mange patienter har svært ved at forstå, at man ikke kan efterbehandle på nogen måde. Så det bliver rigtig godt at få en mulighed for det. Det betyder selvfølgelig også, at der bliver åbnet op for en rigtig stor gruppe patienter, der skal henvises til behandling hos os.”

Overbevisende kombinationsbehandling

I det studie, hvor man har sammenlignet kombinationen af adjuverende behandling med dabrafenib og trametinib, viser resultaterne, at kombinationsbehandlingen signifikant reducerer risikoen for sygdomsgenoptagelse eller død med 53 procent sammenlignet med placebo. Resultaterne er offentliggjort i New England Journal of Medicine .

”Det er nogle rigtig flotte data. Som det også blev sagt ved præsentationen, er det første gang, at man ser en behandling, der gør så markant en forskel i adjuverende behandling af modermærkekræft. Så det er ret enestående og svært at være utilfreds med,” siger Inge Marie Svane.

Tidligere fase III-forsøg har vist, at kombinationen af ​​dabrafenib og trametinib forbedrer den samlede overlevelse og er godt tolereret hos patienter med avanceret, metastatisk BRAF-muteret modermærkekræft. COMBI-AD er det første kliniske forsøg med målrettede behandlinger til adjuverende behandling af stadium III modermærkekræft.

I undersøgelsen blev 870 patienter randomiseret til enten at få kombinationsbehandling med dabrafenib og trametinib eller matchende placebo. Patienterne blev behandlet i et år, og alle patienter havde en BRAF-mutation. 91 procent havde en V600E-mutation, og ni procent havde en V600K-mutation, hvilket svarer til den typiske fordeling i klinisk praksis. Patienterne havde lymfeknudemetastaser, som var blevet fjernet helt.

Efter en gennemsnitlig opfølgning på 2,8 år havde kombinationsbehandlingen signifikant reduceret risikoen for sygdomstilbagefald eller død med 53 procent sammenlignet med placebo. Tendensen blev observeret på tværs af alle patientundergrupper.

97 procent af patienterne på kombinationen havde en bivirkning af en eller anden form, og 41 procent havde alvorlige (grad 3/4) bivirkninger, sammenlignet med hhv. 88 procent og 14 procent med placebo. Cirka en fjerdedel (26 procent) af patienterne på kombinationen standsede behandlingen på grund af bivirkninger, mens det gjaldt tre procent på placebo.

”Der er bivirkninger, vi kender fra behandling af metastatisk modermærkekræft. Det ser ikke ud som om, at der er flere ved adjuverende behandling. Nogle vil få feber og kulderystelser, men generelt tåler patienterne behandlingen rigtig godt. Så den er jeg slet ikke bekymret for at skulle til at bruge adjuverende,” siger Inge Marie Svane.

Hun regner med, at kombinationsbehandlingen snart bliver godkendt til adjuverende brug i Europa.

Effektiv immunterapi

Det andet studie, som har sammenlignet adjuverende behandling med hhv. Opdivo og Yervoy, blev stoppet før tid på grund af klare beviser for fordel for Opdivo. Resultaterne er også offentliggjort i New England Journal of Medicine.

CheckMate 238 havde deltagelse af 906 patienter med stadie IIIB, IIIC og IV resekseret modermærkekræft, der havde en risiko for tilbagefald på over 50 procent over fem år. Patienterne blev randomiseret 1:1 til adjuverende behandling med enten Opdivo eller standardbehandlingen Yervoy.

Den planlagte foreløbige analyse, der fandt sted i den minimumsopfølgning på 18 måneder, der blev fremlagt på ESMO, viser, at graden af ​​tilbagefaldsfri overlevelse blev signifikant forbedret med Opdivo (66,4 procent) sammenlignet med Yervoy (52,7 procent) ved 18 måneder. Der var lignende resultater på tværs af forudbestemte undergrupper af patienter.

”Effekten er tydelig, og vi har en klar forventning om, at studiet også snart kan vise tal for samlet overlevelse. Det, regner jeg med, vil vise samme god effekt,” siger Inge Marie Svane.

Der var færre behandlingsrelaterede, alvorlige bivirkninger (grad 3/4) hos gruppen behandlet med Opdivo (14 procent) sammenlignet med dem, der blev behandlet med Yervoy (46 procent). 10 procent af patienterne, der fik Opdivo, måtte standse behandlingen på grund af bivirkninger, sammenlignet med 43 procent, der fik Yevoy.

Inge Marie Svane er ikke overrasket over graden af bivirkninger, da det er velkendt ved behandling med Yervoy, og især eftersom forsøget har undersøgt den dosis (10 mg/kg), som Yervoy er blevet godkendt til, og som man ved, er mere toksisk end 3 mg/kg.

Valg afhænger af den enkelte patient

At der sandsynligvis snart er to adjuverende behandlingsmuligheder tilgængelige for modermærkekræftpatienter, rejser spørgsmålet om, hvilken behandling man skal bruge. Kombinationsbehandlingen kan kun bruges til patienter med BRAF-mutationer, hvilket udelukker 50-60 procent af patienterne, som så vil skulle have Yervoy. For de 40-50 procent, der har BRAF-mutation, vil valget afhænge af en vurdering af den enkelte patient, fortæller Inge Marie Svane.

”Ved kombinationsbehandlingen skal man tage tabletter hver dag, med risiko for at få feber og kulderystelser. Med immunterapien skal man komme hver anden uge og få drop og risikere at få nogle immunrelaterede bivirkninger. Begge behandlinger varer et år. Lige nu kan vi ikke sige, om en af behandlingerne bliver førstevalg,” siger hun.

Effektmæssigt kan man ikke direkte sammenligne resultaterne for de to behandlinger, fordi patientgrupperne ikke er helt ens i de to studier, og da den ene behandling er sammenlignet med placebo, mens den anden behandling sammenligner to aktive arme.

”Hvis der kommer længere opfølgning, og man f.eks. kan se, at den ene behandling falder i effekt, mens den anden stabiliserer sig, kan det spille ind på valget. Men det eneste, vi kan sige om effekt nu, er, at der er gevinst ved begge behandlinger,” siger Inge Marie Svane.

Et andet spørgsmål, som de adjuverende behandlinger åbner op for, er, hvorvidt man kirurgisk skal fjerne lymfeknuderne hos patienterne. På sidste års ASCO-møde blev der præsenteret data, der viste, at det ikke gavner på overlevelsen at fjerne lymfeknuder. Man gør det dog alligevel mange steder, for at kunne se, hvilket stadie sygdommene er i, og derved kunne fortælle patienten, hvad vedkommendes risiko for tilbagefald er, fortæller Inge Marie Svane. Hun mener, at de to nye studier er en god anledning til at overveje, hvorvidt man skal fortsætte med at fjerne lymfeknuder.

”Hvis patienterne under alle omstændigheder skal ind og have noget medicinsk efterbehandling, er der måske ingen grund til at fjerne alle deres lymfeknuder. Det betyder, at de får risiko for at få lymfeødem resten af deres liv. Vi bliver nødt til at gå hjem og diskutere, om vi skal blive ved med at fjerne lymfeknuder på den meget aggressive måde, vi gør nu,” siger Inge Marie Svane.

FORSIDEN LIGE NU

Meldgaard om immunterapi: Vi ser kun toppen af isbjerget

19. oktober 2017 Lungekræft Signe Juul Kraft
WCLC18: Der er ingen tvivl om, at immunterapi har gjort en kæmpe forskel for lungekræftbehandlingen og at behandlingen er kommet for at blive. Det er dog vigtigt at huske på, at der stadig mangler meget viden om immunterapi, mener overlæge Peter Meldgaard fra…

CT-scanning på vej til at blive prognostisk værktøj

19. oktober 2017 Lungekræft Signe Juul Kraft
WCLC18: Inden for den nærmeste fremtid vil CT-scanninger kunne bruges til at forudsige, hvilke patienter med lungekræft det vil gå godt, og hvilke det vil gå skidt.
MSD Branding 160x600 Public

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

MS Tidsskrift