Efter 20 års stilstand: Gennembrud i behandlingen af højrisiko operabel hoved-halskræft
ASCO: Patienter med locoregional avanceret planocellulær hoved-halskræft (LA-HNSCC) i høj risiko for relaps, opnår en signifikant længere sygdomsfri overlevelse (DFS) med tillæg af Opdivo (nivolumab) til den post-operative standardbehandling med kemostråleterapi, viser et fase III-studie. Det er patienter, som har manglet effektive behandlingstiltag i mere end 20 år, og data er imponerende, siger overlæge Claus Andrup Kristensen.
Resultaterne stammer fra NIVOPOSTOP (GORTEC 2018-01)-studiet, som blev præsenteret som Late Breaking Abstract (LBA) ved de amerikanske onkologers årsmøde ASCO 2025 (abstract #LBA2).
Omkring halvdelen af patienter med hoved-halskræft behandles med kirurgi. Siden 2004 har operable patienter med høj risiko for at få relaps (stadium III og IV) haft adgang til adjuverende kemostråleterapi efter kirurgi. Det har løftet overlevelsen i patientgruppen, men hos cirka én ud af to patienter vender sygdommen tilbage, og deres prognose er dårlig.
NIVOPOSTOP har undersøgt, om det var muligt at forlænge DFS blandt højrisikopatienterne ved at tillægge nivolumab til den post-operative kemostråleterapi. Data er ikke til at tage fejl af: DFS var signifikant bedre med nivolumab plus kemostråleterapi versus kemostråleterapi alene (HR=0,76; 95% CI 0,60-0,98; p=0,034).
Claus Andrup Kristensen, overlæge og lægelig leder af Team for Lungekræft og Hoved-Halskræft på Afdeling for Kræftbehandling ved Rigshospitalet, betragter resultaterne med stor glæde.
”Det er imponerende data, som vil få stor betydning for måden, vi behandler patienter med operabel stadium III og IV-sygdom – en patientgruppe, som vi har manglet nye, effektive behandlingstiltag til i mere end 20 år. Det er virkelig spændende,” siger han.
Tvivlen er affejet
NIVOSTOP inkluderede 680 patienter med LA-SCCHN, som havde fået fjernet tumorer i mundhulen, svælget eller struben, og som havde høj risiko for relaps (tilstedeværelse af ekstrakapsulær nodalinfiltration og/eller positive tumormargener, ≥4 lymfeknudeinvolveringer eller multiple perineurale invasioner). Patienterne var <75 år, og havde en ECOG PS på 0-1. Størstedelen af patienterne i studiet havde mundhulekræft. Baseline-karakteristika var balanceret i mellem de to arme.
Patienterne blev randomiseret 1:1 til kemostråleterapi (arm A) eller nivolumab før, under og cirka et halvt år efter kemostråleterapi (arm B). Studiets primære endepunkt var DFS, mens sekundære endepunkter inkluderede OS og toxicitet. Den primære analyse af DFS blev gennemført efter en median opfølgning på 30,3 måneder. På det tidspunkt var 666 patienter blevet randomiseret (334 i arm A og 332 i arm B), og 252 patienter havde fået relaps.
Resultaterne viser, at den treårige DFS var 52 procent (95% CI 46,2-58,4) med kemostråleterapi versus 63,1 procent (57,0-68,7) med nivolumab plus kemostråleterapi. Der var ingen nævneværdig forskel i compliance til kemostråleterapi i de to arme.
”Effekten af at tillægge immunterapi under og efter behandling med kemostråleterapi er tidligere undersøgt hos patienter med ikke-operabel hoved-halskræft. Og her var resultaterne negative. Det var meget skuffende, og vi var begyndt at tvivle på, om immunterapi havde en plads i den primære setting. Men den tvivl er nu affejet. Immunterapi virker umiddelbart markant bedre hos patienter, som er opereret, og som derfor har en mindre sygdomsbyrde,” siger Claus Andrup Kristensen.
Mangler data for OS
OS-data er fortsat umodne. Ved data-cutoff var 158 patienter døde, og det nødvendige antal dødsfald for at kunne gennemføre OS-analysen er 283. Forskerne forventer at kunne rapportere OS-data i 2026 eller 2027.
”Ud fra de resultater, vi har set nu her, vil jeg dog vurdere, at det er sandsynligt, at tillæg af immunterapi vil medføre forbedringer i den samlede overlevelse. Behandlingen gives i den primære setting, hvor målet er helbredelse. Studiet har høje krav til performancestatus, og det betyder, at de patienter, som indgår, er i god almen tilstand, og derfor nok ikke så ofte vil dø af andet end et eventuelt relaps. Så i dette tilfælde mener jeg, at forbedringen i sygdomsfri overlevelse er en valid surrogatmarkør for samlet overlevelse,” siger Claus Andrup Kristensen.
”Jeg forestiller mig, at firmaet bag studiet vil søge om regulatorisk godkendelse, inden OS-data foreligger.”
Sikkerhedsanalysen i NIVOPOSTOP op til ni måneder efter endte kemostråleterapi baserede sig på patienter, som havde modtaget minimum én behandlingsserie. Analysen viser, at grad 4 events var mindre hyppige hos patienter i arm A end i arm B (5,6 procent versus 13,1 procent indtil dag 100 efter kemostråleterapi; herefter 0 procent versus 1,2 procent op til ni måneder). Behandlingsrelaterede dødsfald indtræf hos 0,7 procent af patienterne i arm A versus 0,6 procent af patienterne i arm B.
Bekræfter effekten
Under AACR årsmødet i april i år blev der præsenteret data fra et andet fase III-studie, KEYNOTE-689, der har undersøgt søsterpræparatet Keytruda (pembrolizumab) i en lignende setting. I studiet blev patienter med LA-HNSCC behandlet med to serier pembrolizumab inden kirurgi, og så fik de ydermere tillagt pembrolizumab til den post-operative behandling med kemostråleterapi. Behandlingen med pembrolizumab resulterede i en signifikant forbedring i eventfri overlevelse (EFS) sammenlignet med kemostråleterapi alene.
”Nu har vi to uafhængige fase III-studier, som viser, at immunterapi forlænger den sygdomsfri periode for hovedhals-kræftpatienter med operabel sygdom. Det bekræfter, at der virkelig er noget at hente her,” siger Claus Andrup Kristensen.
Onkologisk Tidsskrift: Kan du på nuværende tidspunkt sige noget om, hvilken af de to immunterapeutiske strategier, der lader til at være bedst for patienterne? Immunterapi før og efter kirurgi – eller immunterapi efter kirurgi alene?
”Det er svært at sige noget kvalificeret om, inden vi har data for samlet overlevelse. Patientpopulationerne i de to studier minder om hinanden, men der er den forskel, at patienter i NIVIPOSTOP-studiet først inkluderes og vurderes efter kirurgi. De er altså lidt mere selekterede, end patienterne i KEYNOTE-689, som inkluderes forud for kirurgi – og hvor en ikke ubetydelig andel af patienterne aldrig når frem til post-operativ behandling. Så selvom data fra NIVOPOSTOP umiddelbart er lidt bedre end data fra KEYNOTE-689, skal vi være varsomme med at lave den sammenligning, inden vi har mere modne data,” siger Claus Andrup Kristensen.
”Måske kan godkendelse af begge behandlinger give mulighed for et mere individuelt tilrettelagt patientforløb baseret på den enkelte patients muligheder og behov.”
