Personlig medicin står over for en række udfordringer i Danmark

Sarah Wadmann

Hvis personlig medicin virkelig skal tage fart i Danmark, er det vigtigt at få diskuteret, hvordan dyre og målrettede behandlinger skal evalueres, finansieres og prioriteres.

Det vurderer Sarah Wadmann, seniorforsker på forskningsinstituttet VIVE, på baggrund af bl.a. en ny rapport, som hun er medforfatter til. Rapporten har analyseret udfordringerne ved at introducere nye gen- og celleterapier og vævsteknologier i Danmark. 

Selv om rapporten tager udgangspunkt i bestemte specialiserede behandlinger, så rummer rapporten en række pointer, der gælder på tværs af sygdomsområder herunder onkologi, hæmatologi og neurologi, vurderer Sarah Wadmann. 

Hun fremhæver især tre udfordringer, der gælder bredt for personlig medicin: 1) Krav om dokumentation for behandlingseffekter; 2) Prisforhandling og finansiering af nye behandlinger, så omkostningerne bliver tålelige for samfundet; og til sidst 3) prioritering af investeringer i nye behandlinger – hvilke kriterier skal vi lægge vægt på?

Pfizer Danmark har finansieret rapporten, men selskabet har ikke været involveret i arbejdet med at skrive rapporten eller de tilgrundliggende analyser, forklarer Sarah Wadmann. 

Hvad skal erstatte randomiserede, kontrollerede forsøg?

Den første pointe tager udgangspunkt i tendenserne inden for udviklingen af personlig medicin, hvor nye skræddersyede behandlinger retter sig mod stadigt mindre patientpopulationer. Det betyder, at det i nogle tilfælde vil være praktisk umuligt at involvere nok patienter i et randomiseret, kontrolleret forsøg (RCT) til at opnå den statistiske styrke, det kræver at demonstrere en signifikant effekt. 

RCT’er har længe været den gyldne standard, når lægemidlers effektivitet skal afgøres, fordi de typisk giver stor vished for, at de effekter, man ser, ikke skyldes andre forhold end selve lægemidlet. Altså, at effekten skyldes behandlingen.   

Men hvilke krav er rimelige at stille til dokumentation af lægemidlers effekter, hvis det ikke altid er muligt at lave traditionelle RCT’er? 

”Kortlægninger af, hvilken forskning der er på vej, viser, at indenfor de kommende 10 år vil blive markedsført langt flere avancerede behandlinger til små patientgrupper. Derfor kan man også tænke sig, at udfordringerne med at dokumentere behandlingseffekter på traditionel vis med RCT’er vil blive større fremover,” siger Sarah Wadmann.

Data fra klinikken kan være vejen frem

Spørgsmålet er, om der kan være andre veje at gå, så udviklingen af personlig medicin ikke bremses.

”Blandt farmakoepidemiologer og sundhedsøkonomer diskuterer man i øjeblikket muligheder for at bruge real-world evidence til at dokumentere behandlingseffekter. Der er nogle potentialer, men også stemmer, som frygter, at vi ikke vil kunne dokumentere egentlig kausalitet på den måde – altså være sikre på at effekten skyldes behandlingen,” siger Sarah Wadmann. 

Real-world evidence er observationelle data, som stammer fra den kliniske dagligdag. Det kan f.eks. være data fra patientjournaler eller sygdomsregistre. 

”Der er bl.a. eksempler på, at lægemidler er blevet godkendt til markedsføring på baggrund af et open-label-studie, som har sammenlignet data fra patienterne i studiet med data fra eksterne kontroller, som er identificeret via databaser eller sygdomsregistre. Jeg tror, vi kommer til at se mere af det fremover,” siger hun. 

Derfor er det vigtigt at få klarhed over, hvilke metodiske krav som skal være på plads, så virksomhederne og de, som evaluerer, har en fælles forståelse af retningslinjerne.

I USA bruger man nu real-world evidence

I USA har real-world evidence allerede fået større opmærksomhed hos det amerikanske lægemiddelagentur. Det var et påbud fra den amerikanske kongres. Men der mangler fortsat forskning og klare retningslinjer for, hvordan real-world evidence bedst anvendes til at dokumentere behandlingseffekter. 

”Lige nu er der udelukkende konsensus om, at der er brug for retningslinjer for brug af real-world evidence hos både EMA og FDA og nationale evalueringsinstitutioner såsom Medicinrådet. Der foregår undersøgelser, som sammenligner RCT’er med observationelle studier, hvor man håber at blive klogere på, hvilke observationelle data og design, der eventuelt kan træde i stedet for RCT’er. Det bliver interessant at følge,” siger Sarah Wadmann og pointerer, at dokumentationskrav til personlig medicin er en generel problematik, som diskuteres på tværs af faggrupper, og selvfølgelig også har industriens interesse. 

”Det er en svær balance. Små patientgrupper er ikke en grund i sig selv til at droppe RCT’er. For hvis effekten af en ny behandling er stor nok, er der ikke brug for et stort antal forsøgsdeltagere for at vise en statistisk signifikant effekt i et RCT. Selv om der lige nu er meget fokus på real-world evidence, er det vigtigt for evalueringsinstitutioner at sikre, at det ikke bliver et frikort for industrien til at undgå at dokumentere nye behandlinger med RCT’er,” siger Sarah Wadmann. 

Der mangler klare principper

Hvor går grænsen så? Hvornår kan observationelle studier accepteres? Hvilke krav til statistiske styrkeberegninger skal der være? Hvilke typer observationelle designs er brugbare i hvilke tilfælde? Hvordan reducerer man risikoen for bias og confounding og hvordan sikrer man datakvalitet?  

”Det er vigtigt, at evalueringsinstitutioner har tydelige svar på sådanne spørgsmål, så virksomhederne og dem, som skal evaluere nye behandlinger, ved, hvad de skal arbejde ud fra,” siger Sarah Wadmann. 

Hun fortsætter:

”Jo tydeligere retningslinjerne kan være, desto mindre usikkerhed er der. Det vil betyde noget både for industrien, som skal planlægge forsøg, og dem, som skal evaluere behandlingen i sidste ende.”

Hun roser Medicinrådet for at være blevet mere specifikke i forhold til evalueringen af observationelle studier i deres seneste metodehåndbog fra starten af 2021.

Samarbejde om finansiering og risiko

Det fører os til den anden store og generelle udfordring for udviklingen af personlig medicin i Danmark. Nemlig, økonomien. Nye personlige behandlinger er omkostningstunge og kan kun hjælpe en mindre gruppe patienter. Omkostningerne ligger til dels i opstartsfasen, hvor nyt udstyr ofte skal indkøbes, personalet skal uddannes, og der skal i nogle tilfælde sikres særlige måder at opbevare og håndtere lægemidlerne på. Derudover er der selvfølgelig udgifterne til den enkelte behandling i sig selv. Ofte er de nye behandlinger prissat ganske højt.

For at imødekomme den økonomiske udfordring kan nye typer indkøbsaftaler være én vej at gå. I Danmark har vi stadig ret begrænset erfaring på området, siger Sarah Wadmann. 

”Amgros (der forhandler priser på lægemidler for Medicinrådet, red.) har erfaring med at lave klassiske økonomiske aftaler og opnå rabatter, men når det kommer til andre typer indkøbsaftaler, er vi ikke kommet så langt i Danmark,” siger hun.

Én af de indkøbsmodeller, som ofte fremhæves som en måde at imødekomme udfordringer ved dyre usikre behandlinger, er resultatbaseret betaling - eller ’pay for performance’, fortæller Sarah Wadmann.

Her betaler sundhedsvæsenet ud fra behandlingseffekten. Effekten skal påvises ved hjælp af real-world evidence fra klinikken, når behandlingen er taget i brug. Hvis effekten udebliver eller ikke lever op til et fastsat mål, betaler sundhedsvæsnet ikke.

Virksomhederne bærer dermed en del af den økonomiske risiko, mens sundhedsvæsnet bærer en del af ansvaret for dokumentationen af behandlingseffekten, fortæller Sarah Wadmann.

Herudover har Medicinrådet og AMGROS fra årsskiftet 2021/2022 haft mulighed for at lave aftaler om betinget ibrugtagning af nye lægemidler, hvis en række krav er opfyldt. 

Der mangler erfaring og et mod til at komme i gang

Der er flere udfordringer ved processen med at implementere og bruge nye typer indkøbsaftaler. 

”Det kan være svært for parterne at nå til enighed om de specifikke krav, som skal gælde i indkøbsaftalerne. Både virksomheden, Amgros og Medicinrådet skal nå til enighed. Det er noget, man skal turde fra begge sider – fra det offentlige og industrien. Der skal udvises en vis økonomisk risikovillighed i starten hos begge parter. Aftalerne kan desuden være mere administrativt og ressourcemæssigt krævende end almindelige indkøbsaftaler, da de behandlende klinikere også skal indsamle data,” siger Sarah Wadmann. 

Hun fortsætter: 

”Derudover mangler man grundlæggende erfaring med og viden om at bruge nye typer indkøbsaftaler. Der er skrevet mange artikler om de økonomiske ræsonnementer for at gøre det, men de praktiske aspekter med at forhandle og implementere aftalerne, mangler vi viden om og erfaringer med. Hvilke outcome-mål er gode? Hvem skal betale for dataindsamlingen? Hvad nu hvis en behandling ikke er så effektiv, som man troede – går det så i praksis at trække finansieringen af behandlingen tilbage?” 

Den engelske evalueringsinstitution, NICE, har opnået ret stor erfaring med betinget ibrugtagning af nye lægemidler, dvs. at et nyt lægemiddel tages midlertidigt i brug, mens der samles yderligere data for dokumentere behandlingseffekten. Men – ligesom i Danmark – har man i England været ret tilbageholdende med ’pay for performance’-aftaler. Ofte søger NICE at holde aftalerne om dataindsamling og betaling adskilt. De foretrækker typisk at lave en økonomisk aftale om en fast rabat, f.eks. en procentvis nedslag i prisen. 

”Det giver jo et konkret grundlag at arbejde ud fra, fordi de kender budgetkonsekvensen. De som er ansvarlige for sundhedsvæsenets økonomi har hele tiden budgetkonsekvenser at tage højde for. Derfor kan en uvis behandlingsudgift være svær at arbejde ud fra.” 

I Danmark har man lavet én pay for performance-aftale for genterapien Luxturna, og i Sverige er man også ved at forhandle en pay per performance-aftale for genterapien Zolgensma. 

”Jeg kunne godt tænke mig at se en erfaringsopsamling fra de lande, som ligesom Danmark er begyndt at få erfaringer med pay for performance-aftaler for nye typer avancerede behandlinger.”

Den sidste store udfordring: Prioritering af sundhedsvæsnets økonomi

Det næste, som der kan være behov for at drøfte, er, hvilke kriterier der skal lægges vægt på, når sundhedsvæsnets ressourcer skal prioriteres. Hvilke former for effekter og omkostninger skal man medtage, når lægemidlernes værdi skal vurderes? 

”Det er relativt nyt i Danmark, at vi taler åbent om prioritering af lægemidler og sundhedsøkonomi. Etableringen af Medicinrådet har været en milepæl i den forbindelse. Men jeg tænker, at vi kan blive endnu bedre til at specificere og begrunde de kriterier og værdier, der anvendes for at evaluere den medicin, vi bruger, og hvem der får adgang til den,” siger Sarah Wadmann og fortsætter: 

”Som jeg ser det, er der en tendens til, at det som i virkeligheden er politiske prioriteringsspørgsmål bliver pakket ind som et spørgsmål om metoder. Men når vi bruger bestemte metoder til evaluering, ligger der også nogle antagelser bagved om, hvad der er værdifuldt for os.” 

Hun giver et eksempel: 

”Man kan f.eks. inkludere i beregningerne, hvorvidt patienterne kan komme på arbejdsmarkedet, få en uddannelse og tjene deres løn i stedet for at være på offentlig forsørgelse, hvis de får adgang til en ny behandling. Skal man tælle det med eller ikke tælle det med i en evaluering af effekt og pris?  Hvis man tæller det med, kan man kun tælle det med for dem, som rent faktisk kan indgå på arbejdsmarkedet. Ikke dem som står uden for arbejdsstyrken, f.eks. pensionerede. Derfor rejser den slags metodiske spørgsmål også værdimæssige og politiske spørgsmål, fordi det handler om lighed.”

I øjeblikket medtager man ikke den slags behandlingsgevinster og -omkostninger i Medicinrådets beregninger. Det kan der være gode grunde til, men vi kender dem bare ikke, pointerer Sarah Wadmann. 

”Jeg synes, at man skal begrunde det for offentligheden. Det er den eneste måde, vi får åbenhed omkring kriterierne, vi vælger vores medicin og sundhedsvæsen ud fra. Det er en forudsætning for, at vi kan diskutere det her som samfund,” slutter hun.