Regioner anbefalede kræftmedicin uden om Medicinrådet – men hvorfor sker det ikke oftere?

I Tværregionalt Forum for Koordination af Medicin var der umiddelbart enighed om, at det skulle være muligt for onkologer at bruge Lonsurf (TAS-102) til en udvalgt gruppe med metastatisk tarmkræft. Det er første og eneste gang, at forummet har åbnet for adgang til et dyrt kræftmiddel – men hvorfor sker det ikke oftere?

Svaret på det spørgsmål kræver, at man kender til Lonsurf-sagen, for omstændighederne omkring Lonsurf har været helt særlige. 

Lonsurf blev i første omgang afvist som behandling mod tarmkræft af Medicinrådets forgænger, KRIS, i 2016. Evidensen og effekten var for svag, vurderede de. 

I 2018 blev der dog publiceret en subgruppeanalyse af RECOURSE-studiet, som ændrede billedet af effektstørrelsen og gjorde Lonsurf attraktiv som behandlingsmulighed hos en gruppe af tarmkræftpatienter, når andre godkendte og effektive behandlinger var afprøvet.

Medicinsk Task Force i Region Sjælland og i Region Hovedstaden fik så mange ansøgninger fra onkologer, der ønskede at bruge Lonsurf på baggrund af den nye evidens, at regionerne afsøgte muligheden for at få Lonsurf vurderet mod tarmkræft igen. Denne gang hos Medicinrådet.

Hanne Rolighed Christensen

”Vi bad Medicinrådet, om de ville vurdere sagen, da der var kommet ny viden, og da man i forvejen var i gang med at vurdere behandlinger til denne type kræft i Rådet. Dette blev afvist,” skriver Hanne Rolighed Christensen i en e-mail til Onkologisk Tidsskrift. Hun er formand for Tværregionalt Forum for Koordination af Medicin og desuden professor og ledende overlæge på klinisk farmakologisk afdeling ved Bispebjerg Hospital og medlem af Medicinsk Task Force i Region Hovedstaden. 

Da Medicinrådet afviste at tage lægemidlet op til genovervejelse, ønskede Region Sjælland og Region Hovedstaden i stedet at gøre processen omkring Lonsurf lettere ved at lade onkologerne vide, at hvis patienten tilhører den gruppe med metastatisk tarmkræft, der har god prognose, så vil onkologen få tilladelse til at bruge behandlingen. Men onkologen skulle stadig søge regionen for hver enkelte patient. 

”Klinikerne fortsætter med at søge individuelt, men nu får de som udgangspunkt anbefaling, såfremt patienten frembyder disse helt særlige gode prognostiske faktorer,” skriver Hanne Rolighed Christensen og fortæller, at der jævnligt følges op på, om effekten af behandlingen står mål med antagelsen.

Bred enighed om anbefaling

Tværregionalt Forum for Koordination af Medicin (TFKM) blev stiftet i 2016 som et videndelingsforum med blandt andet det formål at sikre lige adgang til medicinsk behandling på tværs af regionerne. Derfor blev sagen om Lonsurf, og Region Sjælland og Region Hovedstadens ændring i adgangen til Lonsurf, også taget op til diskussion på TFKM, fortæller Hanne Rolighed Christensen. 

”Det blev diskuteret, hvad der lå til grund for, at Region Hovedstaden og Region Sjælland ville anbefale denne undergruppe af patienter Lonsurf-behandling. Det blev tillige diskuteret med fagselskabet (Dansk Colorektal Cancer Gruppe, red.), hvor der var enighed i denne afgrænsning. På Forum (TFKM, red.) var der ingen indvendinger mod den fremlagte faglige vurdering eller referatet fra de andre regioner,” skriver Hanne Rolighed Christensen.

mødereferatet skriver TFKM:

”Der var i Forum umiddelbart opbakning til som udgangspunkt at anbefale behandling med Lonsurf til den afgrænsede gruppe af patienter.”

Herefter definerede forummet undergruppen af patienter, som udgør cirka en sjettedel af alle med metastatisk tarmkræft. Referatet fortsætter:

”De øvrige regioner vil drøfte behandlingen med de respektive klinikere. Der var i Forum ønske om en samlet, national opfølgning på effekten af behandlingen. Region Hovedstaden vil gå videre med at undersøge mulighederne for dette.”

Hanne Rolighed Christensen uddyber:

”Det er sådan, der arbejdes i Forum, men det er op til den enkelte region, om den vil anbefale behandlingen i den konkrete sag. Det er ikke Forum (TFKM, red.), der gør det. Vi skal prøve at være nogenlunde orienteret om, hvad vi gør i regionerne, og hvorfor vi gør det, og det videndeles der løbende om, så vi ved, hvad hver region har vurderet. Vi har sidenhen fulgt op på data (på effekten af Lonsurf i klinikkerne, red.) og har ikke fundet anledning til at ændre vores anbefaling,” skriver Hanne Rolighed Christensen.

Onkologisk Tidsskrift har tidligere beskrevet, at man i Region Midtjylland ikke har ændret forholdene omkring Lonsurf siden TFKM-mødet i efteråret 2021, mens man i Region Syddanmark ikke fik orienteret klinikkerne om den nye mulighed. Læs mere i artiklen Kræftmiddel blev anbefalet udenom Medicinrådet – men kræftlæger blev ikke informeret.

Medicinrådet er første vej for kræftmidler

Hvis man som onkolog håber, at regionerne og TFKM også vil åbne for adgang til andre kræftmidler, så skal man ikke umiddelbart sætte næsen op efter det, fastslår Hanne Rolighed Christensen. 

”Det er ikke regionernes opgave at anbefale et lægemiddel til grupper af patienter, hvor studier har vist effekt. Det skal foregå i Medicinrådet, hvor ressourcerne og kompetencerne er til det, og hvor der også indgår prisforhandlinger, sundhedsøkonomiske analyser med mere. Lonsurf er godkendt af EMA, bliver ikke genevalueret i Medicinrådet, KRIS har afvist, men ny evidens tyder på særlig god effekt i en subgruppe af patienterne,” skriver Hanne Rolighed Christensen, der selv er medlem af Medicinrådet.

Det var altså disse særlige omstændigheder, som gjorde, at man i regionerne tillod sig at åbne for adgang til Lonsurf. Regionerne har ikke gjort det med andre kræftmidler før eller siden.

Betød den relativt lave pris på Lonsurf og lille patientgruppe ikke også noget for anbefalingen af Lonsurf? 

”Jo, økonomi betyder noget og dermed også antal patienter. Det er vi forpligtet til i forhold til Sundhedsministeriets syv principper. Faglighed er dog det vigtigste for os, og vi er jævnlig i dialog med [de andre regioner i] Forum, egen direktion og Danske Regioner med henblik på videndeling om dette,” skriver Hanne Rolighed Christensen.

Hun vil gerne fastholde, at Medicinrådet fortsat er organet, som kan anbefale ny kræftmedicin.

”Når der kommer ’positive’ studier, er det fuldt ud forståeligt, at klinikerne ønsker at kunne behandle med lægemidlet, men kun via vores etablerede strukturer, kan vi sikre, at vi med størst mulig viden om det optimale risk-benefit-ratio for patient og samfund anbefaler standardbehandlinger til grupper af patienter.”

Hun fortsætter: 

”Jeg synes, det er rigtigt, at Medicinrådet har for lange sagsbehandlingstider, især når der kommer studier med meget lovende resultater – og det arbejdes der på. Men vi kender alle eksempler på, at meget lovende resultater ikke kan genfindes i real life-studier, og det er helt afgørende, at vi inkluderer kendskab til alle data, før vi anbefaler en mere generel behandling. Kun på den måde sikrer vi bedst mulig behandling til vores patienter. Denne beslutning/vurdering skal dog som udgangspunkt ikke foregå i de regionale Task force, men i Medicinrådet.”