Tillæg af immunterapi i en kurativt intenderet strategi lader til at have effekt ved LA-ESCC
ASCO-GI: Patienter med operabel lokalavanceret planocellulær esophaguskarcinom (LA-ESCC) opnår forbedret patologisk komplet respons (pCR), når de får tillagt PD-1-antistoffet camrelizumab til behandling med neoadjuverende kemoterapi.
Det viser data fra det kinesiske fase III-studiet ESCORT-NEO, der netop er blevet præsenteret ved det amerikanske kræftselskab ASCO’s GI-møde i midten af januar (abstract #LBA244).
I Danmark – samt i resten af Europa – tilbydes patienter med LA-ESCC ikke kemoterapi i den neoadjuverende setting (jævnfør ESMO-guideline). Her er standarden neoadjuverende kemostråleterapi. Det skyldes, at flere randomiserede studier og en metaanalyse har vist, at det ikke har effekt på den samlede overlevelse (OS) at give neoadjuverende kemoterapi til patienter med planocellulært karcinom.
Studiet er således svært at oversætte til danske forhold, men der kan alligevel være relevant viden at trække ud af data, siger Lene Bæksgaard, overlæge ved Afdeling for Kræftbehandling på Rigshospitalet.
”Vi kan ikke direkte anvende den viden, vi får fra studiet i en dansk kontekst, fordi randomiseringen er over for en behandling, som har vist sig at være ineffektiv i en vestlig population. Men vi kan alligevel udlede det fra studiet, at tillæg af en checkpoint-hæmmer i en kurativt intenderet strategi ser ud til at have en effekt.”
Der pågår studier i vestlige populationer, hvor tillæg af checkpoint-hæmmere til kemostråleterapi undersøges. Herudover har det vist sig, at adjuverende check-point-hæmmere signifikant forlænger den sygdomsfri overlevelse hos patienter med reseceret spiserørskræft, især blandt patienter med planocellulært carcinom. Denne behandling er for nylig blevet anbefalet som standard herhjemme.
”Fra ESCORT-NEO har vi nu fået en indikation på, at det nytter at kombinere med immunterapi i den neoadjuverende setting. Fra andre studier til dissemineret sygdom ved vi, at de planocellulære karcinomer har bedre effekt af immunterapi, end adenokarcinomer har. Så det peger jo alt sammen i en retning,” siger Lene Bæksgaard.
Data imponerer ikke
ESCORT-NEO-studiet inkluderede 391 patienter med operabel thorax LA-ESCC (T1b-3N1-3M0 eller T3N0M0). De blev stratificeret i forhold til sygdomsstadie (I/II, III eller IVa), og randomiseret 1:1:1 til neoadjuverende camrelizumab, albuminbundet paclitaxel og cisplatin (arm A), camrelizumab, paclitaxel og cisplatin (B) eller paclitaxel og cisplatin (C). Den neoadjuverende behandling blev givet i to serier af tre ugers varighed, og operationen var planlagt fire til seks uger efter endt behandling. Patienterne i arm A og B fik adjuverende camrelizumab hver tredje uge i op til 15 serier. Studiets kombinerede primære endepunkt var patologisk komplet respons (pCR)-rate og eventfri overlevelse (EFS).
128 (97,0 procent), 125 (96,2 procent) og 122 (94,6 procent) af patienterne i henholdsvis arm A, B og C gennemførte to serier neoadjuverende behandling, og 114 (86,4 procent), 116 (89,2 procent) og 103 (79,8 procent) blev opereret.
I ITT-populationen var pCR-raten signifikant højere i arm A (28,0 procent) og arm B (15,4 procent) sammenlignet med arm C (4,7 procent) (arm A versus arm C: forskel, 23,5 procent, 95% CI 15,1-32,0; OR, 8,11, 95% CI 3,28-20,06; tosidet P<0,0001; arm B versus C: forskel, 10,9 procent, 95% CI 3,7-18,1; OR, 3,81, 95% CI 1,48-9,80; tosidet P=0,0034).
'Major' patologisk responsrate (10 procent eller mindre resttumor) var 59,1 procent i arm A, 36,2 procent i arm B og 20,9 procent i arm C. R0-resektionsraten var 99,1 procent, 95,7 procent og 92,2 procent i henholdsvis arm A, B og C, mens incidensen af postoperative komplikationer var 34,2 procent, 38,8 procent og 32,0 procent.
”Vi kan se, at tillæg af camrelizumab signifikant øger pCR-raten i begge eksperimentelle arme. Det er jo umiddelbart fine data, men når vi ser på dem i forhold til de data, vi kender fra vores pivotale studie på præoperativ kemostråleterapi efterfulgt af kirurgi til patienter med planocellulær kræft i spiserøret, så imponerer data fra ESCORT-NEO ikke,” siger Lene Bæksgaard.
En sikker strategi
Det studie, hun refererer til, er fase III-studiet CROSS. I CROSS opnåede patienter med planocellulær sygdom en pCR-rate på 49 procent på neoadjuverende kemostråleterapi forud for kirurgi.
”Så hvis vi betragter pCR-raten som en surrogatmarkør for den formodede langtidseffekt, så overgår den præoperative behandling med kemostråleterapi behandlingen med kemoimmunterapi meget markant. R0-raten er høj i ESCORT-NEO, men resektionsraten lidt lavere i alle tre arme, end den er i CROSS. Det vil sige, at der er flere patienter, der når frem til operation, når de får kemostråleterapi end kemoimmunterapi,” siger Lene Bæksgaard.
”Vi er opmærksomme på resektionsraten, når vi taler neoadjuverende behandling, da den fortæller noget om tolerabilitet og effekt af behandlingen.”
34,1 procent af patienterne i arm A oplevede grad ≥3 behandlingsrelaterede bivirkninger (TRAEs) til den neoadjuverende behandling, mens det gjaldt 28,5 procent i arm B og 28,8 procent i arm C.
Hun påpeger, at studiet på nuværende tidspunkt ikke har rapporteret data fra den anden del af det co-primære endepunkt (EFS), og at data for samlet overlevelse (OS) ikke er modne endnu.