Ældre brystkræftpatienter kan sikkert behandles efter danske guidelines

SABCS: Den voksende gruppe af brystkræftpatienter på over 70 år bør behandles efter danske guidelines. Diskrimination på baggrund af alder alene risikerer at føre til underbehandling og påvirke patienternes overlevelse negativt, viser resultater fra et dansk registerstudie.

For år tilbage inkluderede de danske guidelines ikke brystkræftpatienter på over 70 år. Dengang lød antagelsen, at de ældre patienter generelt var mere skrøbelige, og det derfor ikke var forsvarligt at behandle denne patientgruppe efter samme retningslinjer, som den yngre patientgruppe. I dag er brystkræftpatienter på ≥70 år inkluderet i guidelines, men det tyder på, at de i et vist omfang fortsat oplever at blive underbehandlede, siger Tove Holst Filtenborg Tvedskov, klinisk lektor og overlæge på brystkirurgisk afdeling ved Rigshospitalet og Herlev og Gentofte Hospital. Hun er seniorforfatter til et studie, der har undersøgt, hvilke konsekvenser det har, at ældre brystkræftpatienter ikke behandles i henhold til de danske guidelines.

”Prognosen for den samlede population af patienter med brystkræft er generelt blevet bedre de senere år. Der er imidlertid noget, der tyder på, at den ældre patientgruppe halter bagefter. Det skyldes måske, at de er underbehandlede, fordi man som læge tager hensyn til patienternes formodede skrøbelighed. I studiet satte vi os for at undersøge, hvordan valget af behandling for de ældre patienter er korreleret til overlevelse,” siger Tove Holst Filtenborg Tvedskov.

Registerstudiet blev præsenteret (abstrakt PS1-07) på en postersession onsdag d. 9. december på SABCS.

Operation bør ikke afhænge af alder

Studiet inkluderede data fra 1.142 patienter med primær brystkræft på ≥70 år. Patienterne havde været i behandling for brystkræft på Herlev og Gentofte Hospital i perioden 2000-2007. Patienternes medianalder var 77 år. Data blev justeret for risikofaktorer og for alder, og patienternes mortalitet blev sammenholdt med den generelle mortalitet i befolkningen hos personer med samme alder og køn. For at undersøge valget af behandlings indflydelse på prognosen inddelte forskerne patienterne i tre overordnede kategorier. I den første kategori sammenholdt man mortaliteten for patienter, der havde fået fjernet tumor kirurgisk med mortaliteten blandt patienter, som alene havde fået medicinsk behandling. Data viser, at gruppen af ældre patienter, der alene fik medicinsk behandling, havde en overdødelighed på 2,57 (RR=2.57; 95% CI 2,01-3,30). For patienter i den afgrænsede aldersgruppe 70-75 år var overdødeligheden markant højere. 

”Der kan selvfølgelig være tilfælde, hvor det ikke giver mening at foretage primær kirurgi, men generelt kan vi konkludere, at de patienter, som kan opereres, bør opereres – uanset alder. Patienten skal have betydelig komorbiditet eller være langt oppe i årene for, at det giver mening at træffe en anden beslutning. Alder i sig selv er ikke argument for at fravælge en operation,” siger Tove Holst Filtenborg Tvedskov.  

Studiet undersøgte ydermere risikoen for lokalt recidiv for patienter, der henholdsvis fik (n=327) og ikke fik (n=253) foretaget mammografi forud for brystbevarende kirurgi. Her kunne data ikke vise en sammenhæng mellem fravær af mammografi og øget risiko for lokalt recidiv (HR=1.14; 95% CI 0,36-3,67).

”Den manglende sammenhæng kan måske forklares med, at patienterne efterfølgende får strålebehandling, hvilket reducerer risikoen for lokalt recidiv. Dertil skal lægges, at risikoen for lokalt recidiv i forvejen er lille, og vores studie har således muligvis ikke haft statisk stor nok styrke til at vise en forskel i forekomsten,” siger Tove Holst Filtenborg Tvedskov.

Aksilrømning kan i visse tilfælde undlades

Endelig undersøgte studiet, om patienter, der var klinisk lymfeknude-negative havde højere risiko for at få regionale tilbagefald, hvis de ikke fik foretaget aksilkirurgi. Data viser, at 13 ud af de 197 patienter, som ikke fik foretaget aksilkirurgi (6,8 procent) fik regionalt recidiv, mens det galt for 7 ud af de 428 patienter (1,6 procent) af de patienter, som fik foretaget aksilkirurgi (sentinel node-procedure og eventuel supplerende aksilrømning). Forskellen mellem de to grupper var signifikant (HR 4.68 95% CI 1,53-14,37).

”Risikoen for regionalt recidiv er dog lav, aksilkirurgi eller ej. Der er argumenter for og imod aksilrømning. Et vigtigt argument for er, at den adjuverende behandling ofte afhænger af, om patienterne har spredning til lymfeknuderne. Manglende aksil-statuering kan altså bidrage til at forstærke underbehandling af den ældre patientgruppe. Omvendt kan aksilkirurgi gå ud over armfunktionen, og det kan være til gene for patienter, der f.eks. er afhængige af en rollator eller som skal kunne komme op fra en kørestol ved egen kraft,” siger Tove Holst Filtenborg Tvedskov.

Data siger ikke noget om, hvorvidt den øgede frekvens af regionale tilbagefald kan korreleres til en lavere samlet overlevelse (OS). Udenlandske data tyder imidlertid på, at denne korrelation ikke eksisterer.

”De udenlandske data taler for at vælge en ’mellemvej’ for den ældre patientgruppe. Man kunne f.eks. fjerne og undersøge skillevagtslymfeknuden. Og fandt man, at der var spredning hertil, kunne man undlade aksilrømning men i stedet  følge patienten. Man ville herved få informationer om aksilstatus til vurdering af adjuverende behandling uden en større risiko for armmorbiditet. På den måde ville vi sikre, at patienterne bevarede deres fulde armfunktion så lang tid, som det var muligt,” siger Tove Holst Filtenborg Tvedskov.

Studiedata stammer fra patienter, der blev behandlet for deres primære brystkræft for mere end ti år siden. Tilgangen til de ældre brystkræftpatienter kan således, ifølge Tove Holst Filtenborg Tvedskov, have nået at ændre sig meget i klinisk praksis siden da. Et er sikker, konstatere hun: Det er forsvarligt at behandle den ældre patientgruppe efter samme guidelines som de yngre patienter.