Neoadjuverende immunterapi mod melanom rykker tættere på

ASCO: Et nyt fase II-studie, PRADO-studiet, er for nylig igangsat for at bekræfte at neoadjuverende immunterapi reducerer sygdomsaktiviteten markant i lymfeknuder med spredning fra melanom, og resultaterne afventes, ifølge professor Inge Marie Svane, med spænding.

Resultaterne kan nemlig bidrage til at verificere, om neoadjuverende immunterapi fremover kan erstatte adjuverende immunterapi og begrænse kirurgi yderligere.

Sidste år på ESMO præsenterede en gruppe forskere fra Netherlands Cancer Institute data fra et pilotstudie (OpACIN-studiet), der viste, at melanompatienter, hvis sygdom havde spredt sig til nærliggende lymfeknuder, havde markant effekt af neoadjuverende immunterapi. Studiet inkluderede 11 patienter, og heraf fik ti enten komplet - eller partiel remission i lymfeknuderne som følge af den neoadjuverende behandling. De bemærkelsesværdige data har betydet, at den hollandske forskergruppe har iværksat et fase II-studie, PRADO-studiet, hvis formål er at af- eller bekræfte pilotstudiets resultater. Der er endnu ingen data fra PRADO, men studiets formål og design blev præsenteret på en postersession mandag på ASCO (Abstrakt TPS9605).

"OpACIN tyder på, at det i mange tilfælde er tilstrækkeligt at behandle patienter med primært melanom og makroskopiske lymfeknudemetastaser med neoadjuverende immunterapi. Det bliver rigtig interessant at se, om PRADO kan bekræfte disse data – for i så fald er perspektivet, at vi fremadrettet kan udpege patienter, som kan undvære lymfeknuderesektion og adjuverende immunterapi," siger professor Inge Marie Svane, der er leder af Nationalt Center for Cancer Immunterapi (CCIT-DK) på Herlev Hospital.

Hun understreger, at det kan være en fordel at flytte immunterapien længere frem i behandlingsforløbet, da det at få bugt med sygdommen tidligt lader til effektivt at forebygge recidiv. Desuden er det vanskeligt at få iværksat en effektiv behandling, hvis sygdommen er meget fremskreden ved behandlingsstart. 

Kompleks balancegang

PRADO viderefører det dokumenterede behandlingsregime fra OpACIN, hvilket betyder, at de 100 patienter med primært melanom og makroskopiske lymfeknudemetastaser, som bliver inkluderet i studiet, får 1 mg/kg Yervoy (ipilimumab) + 3 mg/kg Opdivo (nivolumab) à to omgange. Forud for behandlingsstart markeres én makroskopisk lymfeknudemetastase, som fjernes kirurgisk efter endt behandling. For patienter med komplet remission stopper al behandling herefter. Patienter med partiel remission får foretaget lymfeknuderesektion, mens det udelukkende er de patienter, som slet ikke responderer på neoadjuverende immunterapi, der både får foretaget lymfeknuderesektion og efterfølgende bliver behandlet med adjuverende immunterapi i et år.

"Jeg håber, at vi kommer til at se, at patienter, som opnår komplet remission efter to serier neoadjuverende immunterapi, ikke får recidiv – og altså hermed kan undvære kirurgi og adjuverende immunterapi, som jo er standarden i dag. Det vil bl.a. betyde, at vi kan skåne mange patienter for at få lymfødem, hvilket er en stærkt invaliderende komplikation at skulle leve med resten af livet," siger Inge Marie Svane og tilføjer:

"Desuden forestiller jeg mig, at det vil opleves som en fordel at kunne nøjes med to serier immunterapi i den neoadjuverende setting frem for et års adjuverende immunterapi efter lymfeknuderesektion. Økonomisk er det også en fordel at reducere den medicinske behandling."

På minussiden nævner Inge Marie Svane, at den neoadjuverende kombinationsbehandling er associeret med en langt større bivirkningsrisiko end den immunterapeutiske enkeltstofbehandling, der gives i adjuverende setting. Det er således ikke alle patienter, der tåler kombinationsbehandling. F.eks. vil der, ifølge Inge Marie Svane, være ældre patienter, som det er uforsvarligt at udsætte for den øgede bivirkningsrisiko. 

Få uden respons

Umiddelbart er det, ifølge Inge Marie Svane, nærliggende at tro, at melanompatienter, som ikke responderer på immunterapi i neoadjuverende setting, heller ikke vil være følsomme over for adjuverende immunterapi. Hun håber således at se en høj responsrate blandt patienterne i PRADO. 

"Ydermere håber jeg, at vi kommer til at se et markant reduceret antal recidiver blandt patienterne med partiel remission. Så er næste naturlige skridt, at denne patientgruppe heller ikke behøver at få fjernet lymfeknuder – de har effekt, de responderer bare langsommere end dem, der opnår komplet remission," lyder det.

PRADO er et forskerdrevet studie finansieret med støtte fra medicinalvirksomheden Bristol-Myers Squibb.  Herlev Hospital, Odense - og Aarhus Universitetshospital bidrager med patienter til PRADO.