Medicinrådet blæser på det 4. princip

- først med nyheder om medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser

Autoimmun sygdom spænder ikke nødvendigvis ben for brug af immunterapi

Kræftpatienter med autoimmun sygdom er fortsat ekskluderet fra de firmainitierede studier. Resultater fra klinisk praksis viser imidlertid, at det typisk er både effektivt og rimelig sikkert at behandle disse patienter med checkpoint-hæmmere. Et nyt retrospektivt studie skriver sig ind i denne fortælling.

Man bør undgå at give checkpoint-hæmmere til patienter med autoimmune sygdomme, da behandlingerne kan forværre de autoimmune tilstande. Sådan lød budskabet for nogle år tilbage. Denne kategoriske afvisning er imidlertid blevet blødt op, og siden det blev tilladt at bruge checkpoint-hæmmere som standardterapi til patienter med metastatisk melanom i Danmark, har onkologerne forsøgt sig med behandlingerne til melanompatienter med autoimmune sygdomme.

Et nyt, retrospektivt studie peger på, at dette er en farbar vej at gå. Studiet blev præsenteret på det europæiske selskab for medicinsk onkologis (ESMO) konference vedrørende targeteret anticancer-behandling (TAT), der løb af stablen i begyndelsen af marts i år. Overordnet viser resultater fra studiet, at kræftpatienter med autoimmune sygdomme ikke oplever flere immunrelaterede bivirkninger til checkpoint-hæmmere, end kræftpatienter uden autoimmune sygdomme gør. Datagrundlaget er småt, men konklusionen bidrager stadig til at skubbe på en interessant og relevant udvikling, vurderer Henrik Schmidt, klinisk lektor og overlæge på Kræftafdelingen ved Aarhus Universitetshospital.

“På melanom-området har vi haft adgang til checkpoint-hæmmere som standardterapi i nogle år nu, hvilket betyder, at vi har kunnet give behandlingerne til patienter, som ikke lever op til inklusionskriterierne i kliniske studier, heriblandt patienter med autoimmune sygdomme. Inden for andre kræftdiagnoser er immunterapi fortsat ikke godkendt som standardterapi, så her har vi ikke mulighed med at behandle uden for de rammer, der er defineret i studierne. Det er ærgerligt for den gruppe af patienter med autoimmune sygdomme, som potentielt kunne have haft gavn af immunterapi,” siger han og tilføjer:

”Det nye studie kan – om end datagrundlaget er småt – være med til at skubbe udviklingen i den retning. Vores erfaringer fra både ind- og udland siger os, at omkring halvdelen af kræftpatienter med autoimmun sygdom ikke oplever forværring i deres autoimmune lidelse, hvis de behandles med immunterapi. Så det er jo synd og skam at udelukke disse patienter fra at få en potentiel effektiv behandling.” 

Ingen forskel i bivirkningsprofilerne

Det nye studie har set på data fra en kohorte bestående af 562 britiske kræftpatienter med solide tumorer behandlet med checkpoint-hæmmere i perioden januar 2017 til december 2020. I den dataanalyse, der blev præsenteret på ESMO TAT-konferencen, havde man sammenholdt data fra 15 kræftpatienter med forskellige autoimmune sygdomme (inflammatorisk tarmsygdom, psoriasis, reumatoid artrit, muskelgigt, endokrinopati og lupus eller sarkoidose) med data fra 40 patienter uden autoimmun sygdom. Patienterne i begge kohorter var diagnosticeret med gynækologisk kræft, tarmkræft, hoved-halskræft, merkelcelle karcinom, blærekræft eller ikke-småcellet lungekræft, og havde alle modtaget behandling med checkpoint-hæmmere (nivolumab, pembrolizumab, nivolumab plus ipilimumab, atezolizumab eller durvalumab).

Data viser, at tre ud af de 15 patienter med autoimmun sygdom oplevede bivirkninger til behandlingen med checkpoint-hæmmere, som kunne relateres til deres autoimmune sygdom. Der blev ikke registreret nogen forskelle i antallet af immunrelaterede bivirkninger de to kohorter imellem (p=0,5691); heller ikke i antallet af grad 3-5 immunrelaterede bivirkninger (p=0,42).

”Den andel af patienter med autoimmune sygdomme, som får bivirkninger til immunterapi i studiet, er noget lavere, end det vi ser i klinisk praksis – det spiller nok ind, at studiet er lavet på få patienter. Men studiets hovedbudskab tør jeg godt erklære mig enig i: At kræftpatienter med autoimmune sygdomme godt kan være kandidater til immunterapi. Og at firmaerne – set ud fra et fagligt synspunkt – med fordel kunne inddrage disse patienter i de kliniske studier,” siger Henrik Schmidt.

Beslutningen skal træffes i fællesskab

Der eksisterer fortsat ikke evidens for, hvorfor nogle kræftpatienter oplever forværring i deres autoimmune sygdom ved behandling med immunterapi, mens andre ikke gør. I Danmark arbejder onkologerne ud fra en formodning om, at kræftpatienter i svær immunsupprimerende behandling, ikke vil have særlig god effekt af immunterapi, samt en viden om at visse autoimmune lægemidler er kontraindicerede til immunterapi. Men herudover er det sparsomt med viden. Det betyder, at behandling af kræftpatienter med autoimmun sygdom aktuelt foregår i et tæt samarbejde med de speciallæger, der har behandlingsansvaret for den pågældende patients autoimmune lidelse. Foruden at være et tværfagligt anliggende, er opstart af behandling med immunterapi en beslutning, som altid skal træffes i samspil med den enkelte patient, siger Henrik Schmidt.

”Jeg havde for nylig en patient, som – ud over at have BRAF-muteret metastatisk melanom – led af sklerose. Vedkommende var nervøs for, at sklerosen skulle progrediere, så derfor startede jeg vedkommende op i behandling med en BRAF/MEK-hæmmer. Det holdt kræften i ro i en periode, men efter noget tid ophørte effekten, og vi valgte i fællesskab at prøve med immunterapi i stedet. Det er meget vigtigt, at patienterne altid er involveret i og indforståede med de beslutninger, der træffes; at de kender fordele og ulemper.”

Omkring halvdelen af patienterne med malignt melanom er BRFA-muterede. For disse patienter er targeteret behandling med en BRAF/MEK-hæmmer en mulighed, og effekten er typisk på linje med immunterapi. For de resterende patienter er immunterapi den eneste mulighed i den metastatiske setting. Henrik Schmidt har erfaring med at behandle melanompatienter med autoimmun sygdom med checkpoint-hæmmere. Han har endnu ikke oplevet, at det har forværret patienternes autoimmune sygdom i en livstruende grad. Det til trods undgår man i melanom-kredse fortsat at give patienter med autoimmun sygdom kombinationsimmunterapi.

”Kombinationsimmunterapi er langt mere toksisk end enkelstofsbehandling, så her holder vi igen. Men jeg føler mig overbevidst om, at vi i fremtiden vil finde ud af, om udvalgte kræftpatienter med autoimmun sygdom kan tåle den mere kradse kombinationsbehandling,” siger Henrik Schmidt.

Kliniske studier er en svær disciplin

I det nye studie lægger forfatterne op til, at det i fremtiden vil være fordelagtigt at inkludere patienter med autoimmune sygdomme i de kliniske studier på checkpoint-hæmmere. Det er Henrik Schmidt enig i, men han ser også for sig, at der i praksis er mange barriere herfor.

”Firmaerne har hidtil været tilbageholdende med at inkludere kræftpatienter med autoimmune sygdomme i de kliniske studie af frygt for, at antallet af alvorlige bivirkninger vil stige som en følge heraf. Det kan farve det overordnede resultat og betyde, at et præparat ikke bliver godkendt. Jeg har svært ved at forestille mig, at dette skulle ændre sig,” siger han og tilføjer:

”Så er der den mulighed at designe studier, som kun inkluderer kræftpatienter med autoimmun sygdom. Her er udfordringen, at disse patienter udgør en meget lille gruppe, så det vil kræve involvering af et stort antal centre. Det er et kostbart og langvarigt setup.”

Realistisk set skal den efterspurgte viden, ifølge Henrik Schmidt, derfor indhentes via databaser. Og optimalt i prospektive studier.

”Vi har brug for mere specialiseret viden om effekten og sikkerheden ved immunterapi i forhold til de enkelte autoimmune sygdomme: I hvilke tilfælde kan vi sikkert behandle? Og hvornår skal vi være tilbageholdende? Dansk Melanom Gruppe har indgået et samarbejde med en europæisk melanom-database. Det giver os en unik mulighed for at få adgang til kæmpestore datasæt, og indhente viden om bl.a. behandling af patienter med autoimmune sygdomme,” siger Henrik Schmidt.

 

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

MS Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift