Immunterapi før operation forbedrer melanom-prognose markant

ESMO: Neoadjuverende immunterapi forlænger den hændelsesfri overlevelse for patienter med modermærkekræft på stadie III-IV sammenlignet med adjuverende, viser fase II-studie. Det er et stort resultat, men der mangler langtidsdata, før det kan føre til praksisændring i Danmark, mener Marco Donia fra Herlev Hospital.

Resultaterne stammer fra fase II-studiet SWOG S1801, der blev præsenteret på ESMO 2022-kongressen søndag eftermiddag (abstract #LBA6).

Studiet viser, at patienter med resektabelt melanom på stadie IIIB-IV, der påbegyndte immunterapi med Keytruda (pembrolizumab) inden operationen forlængede den hændelsesfri overlevelse (event-free survival) markant. De patienter, der fik neoadjuverende pembrolizumab, havde en hændelsesfri overlevelse på 72 procent efter 14,7 måneders opfølgning, hvor gruppen, der først fik samme behandling efter operationen, lå på 49 procent (HR=0,58, 95 procent CI 0,39-0,87, p=0,004).

Marco Donia, afdelingslæge ved onkologisk afdeling på Herlev Hospital og formand for Medicinrådets fagudvalg vedrørende modermærkekræft, er begejstret for resultatet, som han mener kan bane vejen for at give immunterapi neoadjuverende på sigt.

“Det er et stort resultat. Mange patienter får tilbagefald efter adjuverende behandling kort tid efter operation. Neoadjuverende pembrolizumab ser ud til at forsinke recidiv, men det er for tidligt for at sige, om man på sigt kan reducere antallet af recidiver med neoadjuverende behandling.”

Styrker immunresponset hos eksisterende T-celler

Grunden til, at man ser så stor en effekt ved neoadjuverende behandling er ifølge Marco Donia, at “immunresponset stimuleres i tumorens mikromiljø, før tumoren fjernes ved kirurgi.”

Førsteforfatter på studiet, Sapna Patel fra MD Anderson Cancer Center i Texas, forklarer endvidere: “Når man fjerner tumorvævet, fjerner man også de T-celler, der befinder sig i tumoren. Hvis man giver immunterapi, mens tumoren stadig er urørt, genererer man et større immunrespons end ved den samme behandling, efter tumoren er fjernet.”

Praksisændring kræver længere opfølgning

“Det er nu, vi skal ændre behandlingsvejledningen for melanom verden over,” skriver Georgina Long, professor og leder af Melanoma Institute Australia på , hvor også mange andre prominente forskere bakker op om resultatet.

Toni Choueiri, professor ved Harvard Medical School og en af onkologiens helt store navne på verdensplan, nikker også anerkendende til resultatet, som han kalder spændende og påpeger de få bivirkninger ved neoadjuverende immunterapi til denne undergruppe af patienter med modermærkekræft.

For Marco Donia rejser studiet dog også visse spørgsmål. Han mener, at man bør vente og se, til man har flere data: “Man har endnu ikke lang nok opfølgning til at drage konklusioner,” påpeger han. Så selvom resultaterne ser meget positive ud, ved man eksempelvis ikke, om man helt undgår recidiv med neoadjuverende behandling, eller om man blot forsinker den.

“Desuden sammenligner man to helt forskellige strategier (immunterapi før operation, operation, dernæst immunterapi versus operation og så immunterapi), så det var nødvendigt at bruge en ikke-standard definition som ”hændelsesfri overlevelse” i stedet for det mere udbredte relapsfri overlevelse,” siger han.

Så før man ser en praksisændring i Danmark, skal det bekræftes, “at neoadjuverende immunterapi forsinker recidiver over længere tid eller fører til et decideret fald i recidiver. Endnu bedre er det, hvis man kan vise, at neoadjuverende behandling kan forlænge overlevelsen hos disse patienter,” udtaler Marco Donia til Onkologisk Tidsskrift.

I alt 345 deltagere med resekterbart melanom på stadie IIIB-IV deltog i studiet, hvor de blev randomiseret 1:1 til at påbegynde immunterapi i form af pembrolizumab enten inden operation eller efter. Patienter i den neoadjuverende arm fik 3 doser pembrolizumab, før de undergik operation, og derefter 15 doser adjuverende. Patienterne i den adjuverende arm fik samme antal doser pembrolizumab - 18 - men udelukkende efter operation. Efter en median opfølgning på 14,7 måneder fandt forskerholdet, at den hændelsesfri overlevelse var signifikant højere i gruppen, der havde var startet immunterapien neoadjuverende sammenholdt med den adjuverende gruppe (72 procent mod 49 procent) med en hazard ratio på 0,58 (95 procent CI 0,39-0,87, p=0,004).