Nuværende stadieinddeling for modermærkekræft bør muligvis ændres
Den nuværende stadieinddeling for melanom-patienter afspejler ikke risikoen for tilbagefald og død, viser et nyt ph.d.-studie, der for første gang viser den specifikke overlevelse og tilbagefaldsrisiko for de forskellige stadier. Det kan derfor være på tide at revurdere stadieinddelingen.
Rettelse: Det fremgik i den tidligere version, at den melanomspecifikke dødelighed var bedre i stadie IIIA/IIIB end stadie IIA/IIB. Det var ikke korrekt. Det er i stedet stadie IIB/IIC, for hvem den melanomspecifikke dødelighed er højere end stadie IIIA/IIIB.
Sådan lød det fra ph.d. Neel Maria Helvind, der er læge ved Afdeling for Plastikkirurgi på Herlev og Gentofte Hospital, da hun fremlagde sine studieresultater (abstract #iii) til Danske Kræftforskningsdage i Odense (torsdag den 31. august til fredag den 1. september).
“Ingen har undersøgt den stadie specifikke risiko for tilbagefald for melanom før nu. Generelt stiger risikoen for død og tilbagefald desto højere kræftstadie, men jeg fandt i studiet, at det mønster ikke var gældende for alle stadier,” sagde hun til oplægget.
Resultaterne, som netop er udgivet i JAMA Dermatology, viser, at patienter med melanom i stadie IIIA og B havde en lavere risiko for død og tilbagefald end patienter i stadie IIB og C.
Data blev præsenteret ved sessionen ‘Aktuel dansk kræftforskning i rampelyset’ torsdag middag til Danske Kræftforskningsdage, hvor syv yngre forskere modtog prisen for 'Exceptional Young Scientist Abstract', der var udvalgt blandt næsten 200 abstracts.
Resultaterne stammer fra det nationale og populationsbaseret studie, der består af i alt 25.720 patienter diagnosticeret med modermærkekræft i perioden 2008 til 2019 registreret i Dansk Melanom Database og Landspatientregisteret. Patienter blev fulgt i en gennemsnitlig periode på seks år og særligt patienter i stadie IIB-IIC var ældre og havde flere komorbiditeter ved diagnose end ved andre stadier.
Overraskende forskel
Resultaterne er unikke ifølge Neel Maria Helvind, da det er de allerførste data i verden til at vise den stadiespecifikke risiko for død og tilbagefald for modermærkekræft.
I det populationsbaserede studie fik i alt 10,6 procent tilbagefald, hvoraf 56,6 procent af patienterne havde fjernrecidiv. Og overraskende nok var risikoen for tilbagefald højere i stadie IIB/IIC (35,9 og 36,8 procent) end i stadie IIIA/IIIB (29,7 og 33,2 procent).
“Det viser, at patienter i stadie IIB og IIC kan være i højere risiko, end vi troede. Det tyder også på, at det er værre at have en tyk tumor end en tynd tumor med få mikrometastaser,” sagde Neel Maria Helvind og fortsatte:
“Vores nuværende metode til at risikoinddele – som er sentinel node biopsi – reflekterer reelt ikke risikoen ordentligt.”
Data viste også, at den melanomspecifikke dødelighed var bedre i stadie IIIA/IIIB end stadie IIB/IIC (13 og 13,6 procent vs. 18,4 og 22,0 procent).
Justeringer er nødvendige
Det betyder dog ikke, at hele opfølgningsprogrammet og risikoinddelingen skal ændres, men man kan overveje nogle justeringer, mener Neel Maria Helvind.
“Vi skal måske i højere grad tænke på, at stadie IIIA-patienter kan følges i et lavere opfølgningsprogram end i dag og fortsat følge stadie IIB-C patienter i højrisikoprogrammer, som vi allerede gør i dag," siger hun.
Neel Maria Helvind pegede samtidig på, at der mangler værktøjer til effektivt og korrekt at risikostratificere melanom-patienterne, som eksempelvis genom-sekventering eller cirkulerende tumor DNA (ctDNA), som har vist sig lovende inden for eksempelvis tarmkræft.
Adjuverende behandling bør godkendes
Studiet viste også, at hæmatogen spredning er en mere almindelig metastatisk vej end tidligere antaget på grund af den høje andel af fjernrecidiver. Derfor bør rutinemæssig overvågning af højrisiko patienter overvejes grundigt, lød det.
Samtidig understreger det, at adjuverende behandling kan være relevant for tidligere stadier også, forklarer Neel Maria Helvind.
“Vi har set, at adjuverende behandling kan have en god effekt og en bedre tilbagefaldsfrioverlevelse, og derfor er det da relevant at kigge nærmere på,” siger hun og understreger, at det dog ikke er alle i stadie IIB og C, der vil være kandidater, da mange er ældre eller har komorbiditet.
I 2022 godkendte det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) den adjuverende immunterapi Keytruda (pembrolizumab) til melanom i stadie IIB, IIC og III. I Danmark afviste Medicinrådet dog en anbefaling af adjuverende behandling til lavere stadier end stadie III i juni 2023.
EMA anbefalingen skete på baggrund af data fra fase III-studie KEYNOTE-716, der viste en signifikant reduktion i risikoen for tilbagefald og død sammenlignet med placebo.
Helt unikke data
De danske data er interessante, da der har været stor diskussion om, hvad den stadie specifikke overlevelse ved melanom reelt er. Globale retningslinjer læner sig primært op ad data fra et verdenskendt studie med Jeffrey Gershenwald som førsteforfatter, men senere studier har vist en markant dårligere overlevelse.
“I virkeligheden ligger den stadiespecifikke overlevelse et sted midt imellem set med danske briller. Patienterne klarer sig dårligere end først antaget, men bedre end hvad tidligere data har antydet. Vores data er unikke, fordi vi nu har et referencestudie, som vi kan bruge både klinisk og forskningsmæssigt,” siger Neel Maria Helvind.