Steen Werner fortjener et rap over nallerne

- først med nyheder om medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser


PD-L1-negative NSCLC-patienter venter fortsat på Medicinrådets dom

Overlæge Peter Meldgaard fra onkologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital, finder det uforståeligt og uetisk, hvis Medicinrådet ikke anbefaler Keytruda i første linje til de PD-L1-negative patienter med uhelbredelig ikke-planocellulær, ikke-småcellet lungekræft (NSCLC).

"Jeg har svært ved at blive klog på de præmisser, der ligger til grund for Medicinrådets beslutninger, men det vil være helt hen i vejret, hvis rådet ikke anbefaler at udvide anbefalingen om Keytruda (pembrolizumab) i kombination med kemoterapi til uhelbredelig ikke-planocellulær, ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) til også at gælde patienter uden PD-L1-udtryk."

Sådan lyder meldingen fra Peter Meldgaard, overlæge på onkologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital, efter, at Medicinrådets fagudvalg vedrørende lungekræft har vurderet, at behandlingen giver moderat merværdi for patientgruppen sammenlignet med kemoterapi alene. 

"Da Medicinrådet tilbage i april sidste år valgte ikke at anbefale Keytruda i første linje til de PD-L1-negative patienter, så gjorde de det med argumentet om, at PFS-data ikke var signifikante. Det er de nu, og derfor vil det i min optik være helt uforståeligt og uetisk, hvis ikke rådet udvider sin anbefalingen til også at inkludere de PD-L1-negative patienter. Men jeg er før blevet overrasket over Medicinrådets beslutninger, så jeg tør ikke føle mig for sikker på noget som helst," siger Peter Meldgaard og tilføjer, at han havde forventet, at rådet ville komme med sin anbefaling på mødet i onsdags.

I april 2019 besluttede Medicinrådet ikke at anbefale Keytruda til patienter med PD-L1-ekspression < en procent, da rådet dengang vurderede, at der for denne population ikke var et rimeligt forhold mellem den kliniske effekt og omkostninger, da der ikke var en konsistent forlængelse af OS og PFS, lyder det i revurderingen. Denne beslutning har rådet imidlertid taget op til revision efter at have modtaget den endelige ansøgning fra firmaet MSD med opdaterede data for subgruppen af patienter uden PD-L1-ekspression.

På baggrund af de opdaterede data konkluderer fagudvalget, at "Keytruda i kombination med kemoterapi til uhelbredelig ikke-planocellulær ikke-småcellet lungekræft med PD-L1-eskpression < 1% samlet giver en moderat merværdi sammenlignet med platinbaseret kemoterapi."

Signifikant forlænget OS og PFS

De opdaterede studiedata fra fase III-studiet KEYNOTE-189 viser, at subpopulationen af patienter med et PD-L1 udtryk på <en procent, som behandles med Keytruda i kombination med doublet kemoterapi, har syv måneders forlænget medianoverlevelse sammenlignet med kemoterapi alene (95 % CI, 0,36-0,74 HR=0,52). Keytruda reducerer således risikoen for død med 48 procent for patientpopulationen. Ydermere viser de opdaterede data fra KEYNOTE-189, at den mediane PFS i den eksperimentelle arm var 6,2 måneder ved data-cutoff, mens den var 5,1 måneder i kontrolarmen (95% CI, 0,47-0,89 HR=0,64).

Disse data har været kendt, siden de blev præsenteret på ASCO sidste år. Peter Meldgaard er frustreret over, at Medicinrådet ikke allerede dengang anbefalede Keytruda til de PD-L1-negative patienter. Og frustrationen bliver ikke mindre af, at revurderingen af data, ifølge ham, har trukket – og fortsat trækker – i langdrag.

"KEYNOTE-189 viser en signifikant forlængelse af OS og PFS i den PD-L1-negative gruppe. For patienterne er det jo dét, der tæller – uanset Medicinrådets uforståelige beregnings- og vurderingsmodeller, som jeg ærlig talt synes er langt fra virkeligheden. Det er økonomien, der styrer. Men for patienter og for os læger handler det om, om vi kan få adgang til behandlinger, der er bedre, end dem vi har i dag," siger Peter Meldgaard.

"Allerede da Medicinrådet første gang vurderede Keytruda til patienter med uhelbredelig ikke-planocellulær NSCLC var OS signifikant for de PD-L1-negative. Det var PFS ikke, men det skyldtes alene, at data ikke var modne. Det kan vi se nu. Og det kunne enhver statistiker have sagt allerede dengang," tilføjer han.

I fagudvalgets konklusion lyder det, at "den samlede kategorisering reflekterer, at der ikke var en merværdi på det vigtige effektmål PFS, hvor der kun var 1 måneds længere median PFS ved kombinationsbehandlingen, selvom den relative forskel indikerer en positiv merværdi." I vurderingen perspektiverer fagudvalget denne vurdering ved at se på 18-måneders PFS-rate, hvor der var markant flere patienter uden progression efter 18 måneder ved kombinationsbehandlingen.

De lange processer koster menneskeliv

PD-L1-negative patienter udgør omkring en tredjedel af patienter med ikke-planocellulær NSCLC i Danmark, og ca. 300 nye patienter diagnosticeres hvert år med PD-L1-negativ ikke-planocellulær NSCLC. Aktuelt lyder anbefalingen fra Medicinrådet, at denne patientgruppe skal behandles med kemoterapi i første linje. Det er, ifølge Peter Meldgaard, en uetisk anbefaling.   

"Vi ved, at der er findes en bedre behandling til patienterne, så vi kan ikke være bekendt at blive ved med at give dem en behandling, der ikke er optimal. Der er patienter, der er døde før tid på den her baggrund. Det kan vi ikke komme udenom. Det er et stort problem." 

I den kliniske retningslinje fra Dansk Lunge Cancer Gruppe anbefales det, at patienter med uhelbredelig ikke-planocellulær NSCLC behandles med Keytruda i kombination med kemoterapi, uanset PD-L1-udtryk.

Medicinrådet oplyser, at den forventede dato for rådets anbefaling vedrørende Keytruda i kombination med kemoterapi til PD-L1-negative patienter ikke er fastlagt endnu. Almindeligvis finder anbefalingerne dog sted på det næstkommende møde. 

Patienter med SCLC har fortsat et stort udækket behandlingsbehov

Anders Green

ESMO: Danske patienter med småcellet lungekræft (SCLC) har fortsat en dårlig prognose og oplever et stort udækket behandlingsbehov og sådan vil det fortsætte indtil der kommer behandlingsfremskridt for SCLC, sådan som det sker med ikke-småcellet lungekræft (NSCLC), mener professor i klinisk epidemiologi, Anders Green.

Læs mere ...

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

MS Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift