Efter uhørt forsinkelse: Fagudvalg får båret vigtig godkendelse i mål

- først med nyheder om medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser

Omstridt lungekræftmiddel godkendt i en begrænset periode

Efter en usædvanlig lang sagsbehandling har Medicinrådet besluttet at anbefale Keytruda (pembrolizumab) i kombination med kemoterapi til patienter med uhelbredelig ikke-planocellulær, ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) og PD-L1-ekspression <1 %. Anbefalingen er indtil videre begrænset til to år.

Fremover er det således ikke kun de PD-L1-positive NSCLC-patienter, som kan blive tilbudt behandling med pembrolizumab og platinbaseret kemoterapi i første linje. Det er en beslutning, som formand for fagudvalget vedrørende lungekræft, Halla Skuladottir, er både glad og lettet over.

"Jeg er rigtig glad for, at vi nu har mulighed for at tilbyde behandlingen, da den forlænger overlevelsen for patientgruppen og giver patienterne en bedre prognose. Så jeg er meget lettet på patienternes vegne," siger Halla Skuladottir som reaktion på godkendelsen.

anbefalingen lyder det, at Medicinrådet vurderer, at kombinationsbehandlingen har en moderat merværdi sammenlignet med platinbaseret kemoterapi, som har været standardbehandling for patientgruppen hidtil. Medicinrådet lægger vægt på, at de patienter, som i det kliniske godkendelsesstudie blev behandlet med pembrolizumab, i gennemsnit levede syv måneder længere end patienter i kontrolarmen, der fik kemoterapi alene. Der står videre, at omkostninger til lægemidlet set i forhold til behandlingseffekten vil være rimelige.

Anbefalingen baserer sig på opdaterede data fra fase III-studiet Keynote-189, der viser, at subpopulationen af NSCLC-patienter med et PD-L1 udtryk på <1 %, som blev behandlet med pembrolizumab i kombination med doublet kemoterapi, havde syv måneders længere medianoverlevelse sammenlignet med de patienter, der fik kemoterapi alene (95 % CI, 0,36-0,74 HR=0,52). Pembrolizumab reducerede således risikoen for død med 48 procent for den PD-L1-negative gruppe. Ydermere viser de opdaterede studiedata, at den mediane progressionsfri overlevelse (PFS) i den eksperimentelle arm var 6,2 måneder ved data-cutoff, mens den var 5,1 måneder i kontrolarmen (95% CI, 0,47-0,89 HR=0,64).

En langstrakt sagsbehandling

Medicinrådets sagsbehandling skal holde sig inden for 12 uger ved vurdering af nye lægemidler. I tilfældet med pembrolizumab er sagsbehandlingen overskredet.

I realiteten tager sagen sin begyndelse tilbage i april 2019, hvor Medicinrådet besluttede ikke at anbefale pembrolizumab til patienter med PD-L1-ekspression <1%, da det dengang vurderede, at der for denne gruppe ikke var et rimeligt forhold mellem klinisk effekt og omkostninger. Den beslutning tog rådet imidlertid op til revision på baggrund opdaterede data med længere opfølgningstid fra Keynote-189-studiet i begyndelsen af 2020. Grundet coronapandemien tog det flere måneder, førend sagen igen dukkede op på dagsordenen.

På baggrund af de opdaterede data udarbejdede fagudvalget vedr. lungekræft en ny vurderingsrapport, som blev fremlagt for Medicinrådet på rådsmødet den 24. august i år. Herefter blev vurderingen af lægemidlets værdi godkendt, og den endelige anbefaling blev dagsordenssat til rådsmødet den 23. september. I stedet for en anbefaling, blev resultatet af dette møde imidlertid, at Medicinrådet indførte såkaldt udvidet fagligt clock-stop med reference til, at rådet mente, at der fortsat var faglige spørgsmål til godkendelsesstudiet, der ikke var besvaret tilstrækkeligt i vurderingsrapporten.

Medicinrådets ageren i sagen førte til, at fagudvalget vedrørende lungekræft i protest satte al sagsbehandling på hold. Udvalget mente, at Medicinrådet ikke delagtiggjorde det beslutningsprocesserne og i det hele taget arbejdede i modstrid med de aftalte arbejdsgange.

På gårsdagens møde var Halla Skuladottir inviteret til at fremlægge udvalgets faglige syn på sagen, samt svare på spørgsmål fra Medicinrådet. Mødet mundede – som bekendt – ud i, at Medicinrådet valgte at anbefale pembrolizumab til NSCLC-patienter med PD-L1-ekspression <1%. Anbefalingen er for nu begrænset til to år, hvorefter den skal revurderes.

Flere lungeonkologer, heriblandt Peter Meldgaard fra onkologisk afdeling på Aarhus Universitetshospital, har løbende kritiseret, at sagsbehandlingen har trukket i langdrag. I en artikel i Onkologisk Tidsskrift i august i år pointerer Peter Meldgaard bl.a., at det ikke er rimeligt at blive ved med at give patientgruppen en behandling, der ikke er optimal.

Anbefaling med visse forbehold

Årsagen til, at Medicinrådet indførte udvidet fagligt clock-stop tilbage i september var, at rådet mente, at de opdaterede data fra Keynote-189 repræsenterede en uoverensstemmelse mellem PFS og OS. Af fagudvalgets vurderingsrapport fremgår det, at ’den samlede kategorisering reflekterer, at der ikke var en merværdi på det vigtige effektmål PFS, hvor der kun var en måneds længere median PFS ved kombinationsbehandlingen, selvom den relative forskel indikerer en positiv merværdi’. Udvalget sætter denne vurdering i perspektiv ved at se på 18-måneders PFS-rate. Her fremgår det, at der var markant flere patienter uden progression efter 18 måneder i den eksperimentelle arm end i kontrolarmen.

I denne artikel udfolder Medicinrådets formand, Steen Werner Hansen, rådets tvivlsspørgsmål [indsæt link til artiklen: Medicinrådet og lungekræft-udvalget begraver stridsøksen]

Løsningen på Medicinrådets faglige betænkeligheder er blevet, at anbefalingen af pembrolizumab til de PD-L1-negative NSCLC-patienter gives med det forbehold, at den kan trækkes tilbage, hvis fremkomsten af nye data giver anledning hertil. Rådet opfordrer således i samråd med fagudvalget til, at der i regi af danske faglige selskaber systematisk indsamles relevante effektdata for patientgruppen. ’Efter to års dataindsamling vil Medicinrådet tage stilling til, om anbefalingen fortsat skal gælde. Desuden ønsker Medicinrådet, at nye data fra relevante kliniske studier præsenteres løbende for Rådet. Rådet kan vælge at tage stilling til anbefalingen igen på baggrund af nye studiedata’, lyder det.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

MS Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift