Ændret anbefaling af Keytruda-kombi til lungekræftpatienter
Medicinrådet anbefalede på sit møde onsdag immunterapien Keytruda (pembrolizumab) i kombination med platinbaseret kemoterapi som standardbehandling til visse patienter med lungekræft .
Det gælder for de patienter, som har uhelbredelig planocellulær ikke-småcellet lungekræft med PD-L1-ekspression ≥ en procent og < 50 procent, som er i god almentilstand og har få andre sygdomme.
Derimod anbefales pembrolizumab og kemoterapi ikke til patienterne, hvis deres PD-L1-ekspression er under en procent.
Det vurderes, at der lige nu er omkring 120 patienter i hver af de to subgrupper, altså 240 patienter i alt. 120 af patienterne kan altså nu få lov til at få en cocktail af immunterapi og kemoterapi som førstelinjebehandling.
Dermed ændrer Medicinrådet på den anbefaling, rådet kom med i august 2019 om samme kombinationsbehandling til samme subpopulation. Dengang blev kombinationsbehandlingen ikke anbefalet overhovedet - uanset PD-L1-udtrykket i de enkelte subgrupper.
Den længere medianen overlevelse hos patienter behandlet med kombinationsbehandlingen er ca. fem måneder, og flere patienter er i live efter 18 måneder. Medicinrådet understreger, at vurderingen kun gælder patienter i god almentilstand og med få komorbiditeter. Derfor betyder anbefalingen også, at kombinationsbehandlingen ikke nødvendigvis skal bruges som førstevalg til alle patienter. F.eks. vil patienter, som modtager højdosis prednisolonbehandling, patienter med alvorlige autoimmune sygdomme samt patienter med andre relevante kliniske kontraindikationer til immunterapi ikke komme i betragtning til kombinationsbehandlingen.
Medicinrådet har vurderet, at det vil koste ca. 362.000 kr. mere at behandle én patient med pembrolizumab i kombination med kemoterapi end med den behandling, man bruger i dag, hvilket er kemoterapi. Derfra skal dog trækkes en hemmelig rabat, som firmaet bag, MSD, giver.
I dag får patienter med planocellulær ikke-småcellet lungekræftbehandling med forskellige lægemidler, alt afhængigt af deres såkaldte PD-L1-tryk. Effekten af immunterapi som pembrolizumab er korreleret til PD-L1-udtrykket.
For patienter med PD-L1-ekspression ≥50 procent benyttes i dag pembrolizumab alene i første linje og platinbaseret kemoterapi i anden linje. For patienter med PD-L1-ekspression mellem 50 og en procent benyttes platinbaseret kemoterapi i første linje og immunterapi i anden linje. Det samme for patienter, hvis PD-L1 udtryk er lavere end en procent.
Nej til patienter med PD-L1-ekspression < en procent
At kombinationsbehandlingen ikke anbefales for patienter med PD-L1-ekspression < en procent forklarer Medicinrådet med, at datagrundlaget gør det vanskeligt at vurdere, om kombinationsbehandlingen giver patienter i denne gruppe længere tid at leve i. Samtidig kan der være flere bivirkninger ved behandlingen med pembrolizumab i kombination med kemoterapi end ved den behandling, patienterne får i dag.
MSD skriver i et høringssvar 16. december 2020, at firmaet ikke er enig i den konklusion.
"Data dokumenterer store absolutte effektforskelle med forbedring i median overlevelse, samt øget overlevelse ved 18 måneder, som overstiger Medicinrådets mindste klinisk relevante forskelle. Data fra KEYNTOTE-407 dokumenterer, at første linje-behandling med pembrolizumab i kombination med kemoterapi i planocellulær NSCLC har en signikant bedre effekt på overlevelsen sammenlignet med nuværende standardbehandling i Danmark i form af platinbaseret kemoterapi efterfulgt af anden linje immunterapi," skriver MSD.
Rådet erkender, at kvaliteten af de data, der ligger til grund for sammenligningen af pembrolizumab i kombination med kemoterapi med den behandling, man bruger i dag, er lav, og at det betyder, at nye studier med moderat sandsynlighed igen vil kunne ændre konklusionen.
Medicinrådets konklusion
Medicinrådet vurderer, at pembrolizumab i kombination med kemoterapi til førstelinjebehandling af uhelbredelig planocellulær ikke-småcellet lungekræft med PD- L1-ekspression ≥ en procent og < 50 procent samlet giver en moderat merværdi sammenlignet med platinbaseret kemoterapi. Evidensens kvalitet er lav.
Værdien af pembrolizumab i kombination med kemoterapi til førstelinjebehandling af uhelbredelig ikke-planocellulær ikke-småcellet lungekræft med PD-L1-ekspression < en procent kan ikke kategoriseres efter Medicinrådets metoder, da overlevelseskurvens forløb gør det vanskeligt at vurdere effekten på det kritiske effektmål overlevelse. På baggrund af fagudvalgets kliniske vurdering finder Medicinrådet det ikke dokumenteret, at der er en bedre effekt af pembrolizumab i kombination med kemoterapi sammenlignet med komparator. På baggrund af fagudvalgets kliniske vurderinger finder Medicinrådet, at sikkerhedsprofilen er dårligere end komparators. Evidensens kvalitet er lav.