PD-L1-negative patienter med planocellulær NSCLC får ny behandlingsmulighed i første linje

Medicinrådet har anbefalet Opdivo (nivolumab) plus Yervoy (ipilimumab) og begrænset kemoterapi som førstelinjebehandling til patienter med uhelbredelig, planocellulær ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) med PD-L1-ekspression < en procent. Anbefalingen er et stort skridt fremad, mener Jens Benn Sørensen.

"Det er forventet – men stadig meget glædeligt - , at vi nu har fået grønt lys til at behandle gruppen af PD-L1-negative NSCLC-patienter med uhelbredelig sygdom med dobbelt-immunterapi plus kemo i første linje," siger Jens Benn Sørensen, der er overlæge ved Rigshospitalets onkologiske afdeling.

”PD-L1-negative patienter med uhelbredelig, planocellulær NSCLC har et stort unmet medical need. Hidtil har vi kun kunne tilbyde patienterne kemoterapi i første linje, så det er et stort skridt fremad, at vi nu får mulighed for at give en behandling, der forlænger overlevelsen signifikant sammenlignet med den nuværende standard. Godkendelsesstudiet (CheckMate 9LA, red.) er klart positivt med en signifikant OS-gevinst til fordel for dobbeltimmunterapi,” siger han.

Jens Benn Sørensen tilføjer:

”På WCLC sidste år, så vi desuden opdaterede data fra CheckMate 9LA, der viste, at behandlingen med nivolumab plus ipilimumab og kemoterapi forbedrede den progressionsfri overlevelse markant for den gruppe af patienter, som havde hjernemetastaser – og behandlingen havde en god effekt på selve hjernemetastaserne. Det er væsentligt. 10 procent af patienterne har hjernemetastaser på diagnosetidspunktet, og en betydelig andel udvikler metastaser i hjernen senere i forløbet.”

CheckMate 9LA viser, at behandling med nivolumab plus ipilimumab og to cyklusser platinbaseret kemoterapi forlænger OS signifikant for patienter med uhelbredelig, planocellulær NSCLC med PD-L1 < en procent sammenlignet med kemoterapi alene. Den toårige overlevelsesrate var 38 procent i den eksperimentelle arm versus 26 procent i kontrolarmen. Det er data fra CheckMate 9LA, der ligger til grund for Medicinrådets anbefaling.

I begrundelsen for anbefalingen skriver rådet videre, at de ekstra omkostninger, der er forbundet med nivolumab plus ipilimumab og kemoterapi er rimelige i forhold til den forventede effekt.

Kun anbefalet til planocellulær NSCLC

Medicinrådet anbefaler ikke den nye behandlingskombination til patienter med uhelbredelig ikke-planocellulær NSCLC uafhængig af disse patienters PD-L1-ekspression. Og heller ikke til patienter med planocellulær sygdom med PD-L1-ekspression ≥ en procent. Vurderingen fra rådet lyder, at de på basis af det datagrundlag, de har tilgængeligt, ikke kan konkludere, om der er forskel i effekten mellem den nye behandlingskombination og den nuværende standardbehandling. Desuden pointerer rådet, at det er bekymret for den øgede bivirkningsrisiko, der knytter sig til behandling med nivolumab plus ipilimumab og kemoterapi.

Jens Benn Sørensen er forstående over for, at rådet drager denne konklusion i og med, at der aktuelt ikke findes data, som kan validere, at disse patientgrupper har en øget effekt af at blive behandlet med dobbelt-immunterapi sammenlignet med enkeltstofs-immunterapi.

”Selvom data fra CheckMate 9LA vidner om, at dobbelt-immunterapi plus kemoterapi forlænger overlevelsen for alle de histologiske undergrupper sammenlignet med mono-immunterapi eller mono-immunterapi plus kemoterapi, så mangler vi head-to-head-studier, der kan validere, at det faktisk forholder sig sådan. Så det er rimeligt, at Medicinrådet når frem til, at det ikke kan vurdere, om dobbelt-immunterapi plus kemoterapi er bedre eller ligeværdigt i forhold til de behandlinger, vi har til rådighed i dag til de nævnte patientgrupper,” siger han.

Jens Benn Sørensen håber imidlertid, at vi fremadrettet vil få disse head-to-head-sammenligninger.

”Der er lavet randomiserede studier på nivolumab plus ipilimumab versus nivolumab alene i NSCLC, og disse studier falder ud til fordel for dobbelt-immunterapi. Det kan jo selvfølgelig ikke direkte oversættes til den situation, vi taler om her, men det giver et hint om, at der kan være en gevinst at hente ved at behandle flere af vores patienter med dobbelt-immunterapi i første linje,” siger han.

Flere bivirkninger ved dobbelt-immunterapi

Behandling med dobbelt-immunterapi i førstelinje er associeret med en øget risiko for at få alvorlige immunrelaterede bivirkninger, hvorfor behandlingen alene anbefales til de patienter, som er i god almen tilstand (performancestatus 0-1), lyder det i Medicinrådets anbefaling. Denne anbefaling er i tråd med klinisk praksis, da immunterapi i dag kun rutinemæssigt gives til NSCLC-patienter med performancestatus 0-1.

”De store randomiserede studier inkluderer ikke patienter med performancestatus 2, og så vi har ingen solid evidens for, hvordan det vil gå disse patienter. De få patienter med performancestatus 2, som vi har forsøgt at behandle med immunterapi i klinikken herhjemme, har vist sig at tolerere immunterapi dårligt, så det ligger bestemt ikke  til højrebenet at give immunterapi til patienter med performancestatus 2 eller derovre,” siger Jens Benn Sørensen.

Anbefalingen har været længe undervejs

Anbefalingen af nivolumab plus ipilimumab og kemo i første linje til patienter med uhelbredelig, planocellulær NSCLC med et negativt PD-L1-udtryk har været undervejs siden januar 2021, hvor Medicinrådet for første gang modtog en anmodning fra det ansøgende firma, Bristol Myers Squibb (BMS). I perioden oktober til december 2021 pågik der løbende en dialog mellem firmaet og rådet, hvilket førte til, at rådet i midten af december bad BMS om at opdatere firmaets ansøgning med data med længere opfølgningstid. Sagsbehandlingen blev yderligere udskudt grundet uenighed om ansøgningen og de sundhedsøkonomiske beregninger.  

I en tilbagemelding til udkastet til vurderingsrapporten afsendt i maj i år udtrykker BMS utilfredshed med det lang sagsbehandlingsforløb. Administrerende direktør i BMS Danmark, Anders Thelborg, afslutter således tilbagemeldingen på følgende vis: ’Med disse fire pointer in mente ser vi frem til, at en alt for lang sagsbehandlingsproces endelig kan nå frem til en afgørelse d. 15. juni, så vi sammen kan sikre, at der også kan tilbydes immunterapi til førstelinje metastatiske NSCLC patienter med planocellulær PD-L1.´