Praksisændrende: Adjuverende Tecentriq øger OS betydeligt hos NSCLC-patienter med højt PD-L1

WCLC: Adjuverende behandling med immunterapien Tecentriq (atezolizumab) øger den samlede overlevelse markant hos patienter med stadium II-IIIA ikke-småcellet lungekræft med et højt PD-L1-udtryk i tumor. Der ser også ud til at være en væsentlig overlevelsesfordel for den samlede gruppe PD-L1-postive patienter.

Det viser en analyse af nu knap fem års opfølgningsdata fra fase III-studiet IMpower010, der blev præsenteret på Presidential Symposium under den globale lungekræftkongres WCLC i Wien (abstrakt #PL03.09). 

Atezolizumab blev i juni i år, som den første immunterapi, godkendt til det europæiske marked som adjuverende behandling mod ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) uden EGFR og ALK-mutationer. Godkendelsen var baseret på data for sygdomsfri overlevelse (DFS) fra IMpower010-studiet, der har sammenlignet atezolizumab med ’best supportive care’ til kurativt opererede patienter med stadium II-IIIB og et højt PD-L1-udtryk (50 procent eller over). 

Jens Benn Sørensen, overlæge ved Rigshospitalets onkologiske afdeling, kaldte i juni godkendelse og data fra IMpower010 for opmuntrende og forventede, at Medicinrådet vil godkende atezolumab til denne patientgruppe. Efter præsentationen af de nye OS-data, som ikke er fuldt modnet endnu, er optimismen cementeret. 

”Det er et rigtigt flot resultat og en klinisk meningsfuld overlevelsesfordel. Det er meget vanskelig at forestille sig, at behandlingen ikke bliver godkendt til patienter med PD-L1-udtryk på 50 procent og over,” siger Jens Benn Sørensen.

Mulig relevans for en bredere målgruppe

Analysen af 46 måneders overlevelsesdata fra IMpower010 viser, at risikoen for at dø er 58 procent mindre blandt patienter med stadium II-IIIA sygdom PD-L1 ≥50 procent, behandlet med atezolizumab efter operation (HR=0,42, 95 procent CI: 0,23 – 0,78). Disse tal dækker over eksklusive patienter med EGFR og ALK+. Når EGFR og ALK-positive patienter inkluderes, er risikoen for død 57 procent mindre (HR=0,43, 95 procent CI: 0,24 – 0,78). 

Spørgsmålet er imidlertid, om behandlingen også bliver relevant for patienter med stadium II-IIIA sygdom og et mindre PD-L1-udtryk. Der blev nemlig også observeret en betydelig overlevelsesfordel for alle PD-L1-positive patienter (1 procent eller derover), men her er data ikke statistisk signifikante - endnu. Umiddelbart sænker den adjuverende behandling dog risikoen for død med 29 procent (OS HR, 0,71 [95 procent CI: 0,49 – 1,03]) for PD-L1-positive patienter med stadium II-IIIA. Disse tal inkluderer også EGFR og ALK-positive patienter.

Jens Benn Sørensen vurderer, at resultatet meget vel kan blive signifikant for den samlede gruppe, når overlevelsesdata modnes. Indtil da må man vurdere, om man skal handle på resultatet, da en knap 30 procent risikoreduktion for død over fem år også er værd at overveje, selvom der følger lidt større usikkerhed med resultatet, pointerer Jens Benn Sørensen. 

”Konfidensintervallet er lige præcis udenfor margenen, og risikoen for at tage fejl er altså højere, end man plejer at operere med (det vil sige fem procents usikkerhed, red.). Der er ikke noget fast svar på, hvad man så gør. Skal vi bruge det eller ikke bruge det, når det er lidt mere usikkert end normalt? Det er en gammel diskussion. Spørgsmålet er, om klinikerne og myndighederne vil acceptere resultatet alligevel,” siger Jens Benn Sørensen. 

Immunterapi snart før operation

Den nye udvikling og en fremtid, hvor immunterapi står til at blive brugt som adjuverende behandling mod NSCLC, fordrer spørgsmålet om, hvorvidt immunterapi har fundet sin sidste hylde mod lungekræft? Eller om der er mere i kortene til den effektive behandlingsform?

Overfor Onkologisk Tidsskrift har Jens Benn Sørensen tidligere vurderet, at immunterapi fortsat vil brede sig ned i behandlingslinjerne: 

”Min antagelse er, at vi kommer til at bruge immunterapi rigtig meget mere til de operable NSCLC-patienter. Der er bl.a. data på vej på immunterapi i den neoadjuverende setting. Det er spændende data, som viser, at en betydelig andel af de patienter, som behandles med immunterapi forud for operation, opnår patologisk komplet respons,” sagde han. 

Han tilføjede: 

”Det bliver interessant at se i hvor stort et omfang, vi kommer til at anvende traditionel kemoterapi som adjuverende behandling fremover. Det er spekulativt, men jeg tror ikke, at det er usandsynligt, at vi i fremtiden kommer til droppe kemoterapi for så i stedet at give patienterne immunterapi både før og efter operation.” 

IMpower010 viser, at bivirkninger af grad 3-4 forekom hos 22 procent af deltagerne i atezolizumab-armen og 11,5 procent af patienterne i kontrolarmen. Forekomsten af bivirkninger førte til seponering af atezolizumab hos 18,2 procent af patienterne. Grad 5 behandlingsrelaterede bivirkninger forekom hos 0,8 procent af de patienter, der fik atezolizumab og hos 0 procent i kontrolarmen.