Solid evidens for behandlingen af oligometastatisk sygdom mangler – men nye studier er på vej

ELCC: Lungekræftpatienter med oligometastatisk sygdom udgør en speciel kategori, og der mangler for nuværende viden om, hvordan patientgruppen bedst behandles. En multidisciplinær session med fokus på netop oligometastatisk ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) bragte os en smule nærmere et svar, vurderer overlæge Azza Khalil.

Hvordan behandler vi bedst lungepatienter med oligometastatisk sygdom?

Det var temaet ved den første multidisciplinære session på den europæiske lungekræftkongres ELCC 2023. Og spørgsmålet er ikke så lige til at besvare. Patienter med oligometastaser lander i krydsfeltet mellem lokal og metastatisk sygdom, og derfor er det ikke skrevet i sten, hvordan sygdommen bedst håndteres.

”Der mangler god evidens for, hvilke behandlingsstrategier, der er mest fordelagtige at anvende til patienter med oligometastaser, så behandlingen af disse patienter varierer fra afdeling til afdeling og fra land til land. Derfor er det relevant at behandle emnet på en videnskabelig kongres som ELCC – så vi sammen kan blive klogere,” siger Azza  Khalil, overlæge på Kræftafdelingen ved Aarhus Universitetshospital.

Hun overværede sessionen med titlen ’Oligometastatic disease in oncogene addicted NSCLC’, der fandt sted onsdag d. 29. marts i Bella Centeret i København. Sessionen inkluderede oplæg fra både medicinske- og stråleterapeutiske eksperter med det formål at behandle emnet og løsningerne på de aktuelle problemstillinger fra et multidisciplinært ståsted.

Helbredelse er muligt

Oligometastatisk sygdom defineres i litteraturen som et sygdomsstadie, der ligger i det biologiske spektrum mellem lokal- og metastatisk sygdom. Typisk vil patienterne have én til tre metastaser ud over den primære lungetumor. Metastaserne vil ofte være lokaliseret i centralnervesystemet eller i binyrerne, og oftest i flere organer samtidig.

”Da metastaserne er få – og som regel kun lokaliseret i ét organ –, er det nærliggende, at vi som behandlere forholder os til, om vi kan gøre mere for disse patienter, end vi kan for patienter med systemisk sygdom. Den begrænsede sygdomsspredning gør, at sygdommen ofte er tilgængelig for behandling med kirurgi, stråler eller anden lokal terapi. I visse tilfælde vil det være muligt at kurere patienter med oligometastatisk sygdom. Det har vi set få gange i Aarhus,” siger Azza Ahmed Khalil.

”Min erfaring siger mig, at jo færre sites en patient med oligometastatisk sygdom har, des større er patientens chance for at blive sygdomsfri. Og så spiller det formentlig også en rolle, hvor længe patienten har haft lungekræft, førend sygdommen er progredieret til andre organer. Hvis der er gået lang tid, så er det generelt tegn på, at sygdommen ikke er så aggressiv.”

Typisk vil patienter med NSCLC, som progredierer på førstelinjebehandling med kemoterapi og/eller immunterapi, få recidiv i de organer, hvor de allerede havde sygdom ved baseline. Det understreger vigtigheden af at behandle oligometastaser. Flere tidligere fase II-studier – både NSCLC-specifikke og multihistologiske – har demonstreret, at det har en positiv effekt på den progressionsfrie (PFS) – og samlede overlevelse (OS), at kombinere systemisk behandling med behandling, der er specifikt rettet mod de enkelte metastaser, blandt andet SABR-COMET-studiet og et fase II-studie på NSCLC-patienter med oligometastaser publiceret i Lancet Oncology i 2016 (studiet er nu i fase III).

Nøjagtig hvordan og hvornår oligometastaserne skal behandles er der imidlertid ikke noget entydigt svar på.

”Det vigtigste jeg tog med mig hjem fra sessionen var, at vi ikke skal være nihilistisk i vores tilgang. Har vi en patient med få metastaser, som responderer godt på targeteret systemiske behandling, så er det relevant løbende at sætte ind med lokal terapi mod metastaserne. Og kommer patienten i komplet respons, kan vi overveje, om det er meningsfuldt at udfase den systemiske behandling for at spare patienten for de bivirkninger, der følger med,” siger Azza Khalil.

”Megen af den viden, vi baserer vores tilgang på i dag, er imidlertid hentet fra mindre fase II-studier, som ofte kun inkluderer en lille andel patienter, hvis sygdom er drevet af kendte mutationer og gen-ændringer. Så vi mangler et bedre indblik i, hvordan vi bedst behandler patienterne i klinisk praksis.”

Flere studier på vej

Under sessionen omtalte flere oplægsholdere data fra SINDAS-studiet, som for nylig blev publiceret i det videnskabelige tidsskrift Journal of the National Cancer Institute. SINDAS er et af de eneste fase III-studier i EGFR-drevet oligometastatisk sygdom til dato, og det er således med til at kvalificere behandlingen af oligometastatisk sygdom.

”Hidtil har data relateret sig meget til den enkelte læges præferencer og muligheder i den enkelte patients situation. Så det er interessant at se randomiserede data, der med stor overbevisning viser, at det gavner at behandle metastaserne upfront hos patienter med ikke-småcellet lungekræft og oligometastatisk EGFR-drevet sygdom,” siger Azza Khalil.

SINDAS inkluderede patienter med nydiagnosticeret fremskreden EGFR-muteret oligometastatisk NSCLC. Patienterne blev randomiseret til enten stråleterapi (RT) plus en tyrosinkinasehæmmer (TKI) eller til TKI alene upfront. 90 procent af de inkluderede patienter havde én til fire metastaser, og ingen patienter havde spredning til hjernen.

Data fra på 133 (n = 65 TKI alene og n = 68 TKI+RT) patienter viser, at OS i i RD+TKI-armen var 25,5 måneder versus 17,4 måneder i TKI-armen. PFS var henholdsvis 20,2 måneder og 12,5 måneder. Der var ikke observeret nogen grad 5-bivirkninger, men seks procent af patienterne i RD+TKI-armen fik grad 3-4 pneumonitis. 

Under sessionen gjorde oplægsholderne desuden opmærksom på fase III-studiet LAURA, som et af de studier, man med spænding afventer data fra. LAURA er et globalt studie, der undersøger effekt af TKI’en Tagrisso (osimertinib) efterfulgt af kemostråleterapi versus osimertinib alene i patienter med stadie III, inoperabel oligometastatisk NSCLC.

Sessionen kan streames. Streaming kræver login til ELCC’s virtuelle møderum.