DLCG-formand: Ulrich Fredberg spreder unødig frygt for fulddosis CT

Ulrich Fredberg overdriver risikoen, når han siger, at én ud af 1.000 personer udvikler stråleudløst kræft efter at have fået lavet en fulddosis CT-skanning af bryst- og maveregionen, siger formand for Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG), Torben Riis Rasmussen.

Det er uhensigtsmæssigt, da det blandt andet kan afholde praktiserende læger fra at henvise til den mest optimale udredning i det tredje spor, lyder det. Ulrich Fredberg afviser kritikken.

Torben Riis Rasmussens anke følger efter, at Ulrich Fredberg, tidligere leder af Diagnostisk Center Silkeborg, for nylig var ude med en skarp kritik af Regionsrådet i Region Midtjyllands håndtering af og svarberedskab i forhold til nye data om incidensen af lungekræft i regionen.

De nye tal viser, at der er sket en markant procentvis stigning i tilfælde af lungekræft diagnosticeret i de sene stadier på Regionshospitalet Silkeborg i årene efter, at hospitalsledelsen i 2020 valgte at nedlægge tilbuddet om udredning med lavdosis CT-skanning (LDCT) til patienter med vage symptomer på lungekræft.

”I forbindelse med sin kritik af Regionsrådet præsenterer Ulrich Fredberg nogle tal for incidensen af stråleudløst kræft relateret til fulddosis CT af thorax og øvre abdomen, som er stærkt overdrevne. På den måde får han gjort det til noget farligt at få lavet en fulddosis CT ved mistanke om lungekræft. Jeg er bange for, at det kan påvirke nogen til at afstå fra at få lavet en skanning, og at det måske vil påvirke praktiserende læger til at blive mere tilbageholdende med at henvise til den udredning, der er mest optimal for personer med vage symptomer på lungekræft,” siger Torben Riis Rasmussen.

Da man i Silkeborg i perioden fra 2015 og frem til begyndelsen af 2020 tilbød udredning med LDCT til personer med vage symptomer på lungekræft, var LDCT en erstatning for røntgen af lungerne, hvor cirka hver fjerde tilfælde af lungekræft overses. I februar 2020 meldte Sundhedsstyrelsen ud, at LDCT ikke er en tilstrækkelig undersøgelse, hvis man vil have afklaret om en person har lungekræft. Personer, hos hvem lungekræft ikke kan udelukkes, skal derfor udredes med fulddosis CT.

Anbefalingen er imidlertid ikke skåret i granit. I efteråret 2020 var DLCG således ude og sige, at det ikke er alle mistanker, der skal føre til en henvisning til fulddosis kontrastforstærket CT af brystkassen og den øvre maveregion. Mere præcist, at hvis mistanken om lungekræft ikke var en primær mistanke, men en sekundær differential-diagnostisk overvejelse, så skulle man fokusere på de primære mistanker. Det var en præcisering af DLCG’s tidligere udlægning af pakkeforløbet. 

Tallene er stærkt overdrevne

I den skriftlige korrespondance Ulrich Fredberg har med regionsrådsformand i Region Midtjylland, Anders Kühnau (Soc.), om de nye tal for incidensen af lungekræft i regionen, diskuterer de ricisi, der er forbundet med fulddosis CT versus LDCT af brystkassen og den øvre maveregion.

Ulrich Fredberg spørger i den forbindelse Anders Kühnau, om han mener, at det er ”fornuftigt at anvende kontrastforstærket fulddosis CT-skanning af lunger og øvre mave (i det 3. diagnostiske spor), når der fremkaldes flere strålingsudløste kræfttilfælde, end der diagnosticeres ekstra i forhold til at anvende LDCT, der kun anvender en sjettedel radiograftid, halverer antallet af fremmøder, da patienterne ikke har behov for blodprøver, og reducerer speciallægetid til beskrivelse?”.

I en artikel i Onkologisk Tidsskrift har Ulrich Fredberg senere uddybet sin påstand om, at antallet af strålingsudløste kræfttilfælde er forbundet med fulddosis CT. 

”Når vi er nede i det 3. diagnostiske spor, hvor kun 2,5 procent af de personer, der udredes, viser sig at have lungekræft, så skal der udføres 1000 fulddosis CT-skanninger for at finde ét tilfælde af lungekræft, som ikke kan ses på en lavdosis CT-skanning. 1000 fulddosis CT-skanninger fremkalder mindst et strålingsudløst kræfttilfælde – så alle de ekstra ressourcer, der bruges på at lave fulddosis CT forslår i realiteten som en skrædder i helvede (…)”, sagde han.

Det er disse påstande, Torben Riis Rasmussen referer til som stærkt overdrevne, og som, han mener, kan være med til at skabe unødig frygt for at blive undersøgt med kontrastforstærket fulddosis CT.

”Det tager 20-30 år at udvikle stråleudløst kræft i lungerne. Langt de fleste af de personer, vi skanner med fulddosis CT på mistanke om lungekræft, er over 60 år, hvilket betyder, at de ikke vil kunne nå at udvikle en stråleudløst lungekræft i deres levetid. Derfor skal risikoestimatet modificeres, så det tager højde for den bestrålede persons alder,” siger han.

Alder ændrer risikoestimatet

Ulrich Fredberg baserer sine estimater på en tabel vedrørende stråleudløst kræft relateret til brug af fulddosis CT-skanning, som findes på Sundhed.dk. Af tabellen fremgår det, at mellem 1 ud af 1.000 og 1 ud af 10.000 personer vil udvikle en stråleudløst kræft, hvis de får foretaget en fulddosis CT af lunger og øvre abdomen.

”Tabellen viser, at den stråleudløste ricisi er et bredt spektrum, der inkluderer samtlige personer, der får foretaget en fulddosis CT af lungerne og af maven. Den inkluderer således også børn og unge, der jo har flere leveår til at akkumulere en risiko – og derfor har en større risiko. Når vi taler ældre personer over 60 år, er risikoen langt fra at være 1 ud af 1000. Ulrich Fredbergs tal er 'worst case scenario', hvis vi har med børn og unge at gøre,” siger Torben Riis Rasmussen.

Formand for Dansk Thorax Radiologisk Selskab, overlæge Michael Brun Andersen, bekræfter, at den risiko for stråleudløst kræft, der er associeret med en fulddosis kontrastforstærket CT, afhænger af personens alder. De nøjagtige risikoestimater indgår i National Videnskabsetiske Komités retningslinjer (appendiks 2) om anvendelse af ioniseret stråling i sundhedsvidenskabelige forsøg.

”For personer over 50 år gælder det, at man vil sænke risikoen med en faktor to til ti afhængig af personens alder. Jo ældre personen er, des højere vil faktoren være. For personer på omkring 50 år vil man således skulle dividere de tal, Ulrich Fredberg fremsætter, med to. Det vil sige, at en person på 50 år vil have en risiko for at få kræft udløst af en fulddosis CT-skanning, der hedder 1 ud af 2.000, hvis de skannes med den referencedosis, Statens Institut for Strålebeskyttelse har fastsat. Og for personer på over 60 år vil faktoren være højere og så fremdeles,” siger Michael Brun Andersen.

Statens Institut for Strålebeskyttelse har fastsat en referencedosis på 11 millisievert (mSv) til fulddosis kontrastforstærket CT af thorax og øvre abdomen af en standardperson (en vægt mellem 50 og 90 kg med en middelværdi nær 70 kg, med cirka 70 procent af personerne beliggende indenfor intervallet). I praksis bruger man en lidt lavere dosis, oplyser Michael Brun Andersen.

Den mest optimale teknologi

Ulrich Fredbergs kritik går også på ressourceforbruget ved LDCT versus fulddosis CT. Han fremfører, at man ved at anvende LDCT frem for fulddosis CT bruger en sjettedel radiograftid, man halverer antallet af fremmøder på hospitalet, da patienterne ikke skal have taget blodprøver forud for skanning, og man reducerer den speciallægetid, der skal bruges, når billederne efterfølgende skal tolkes.

Igen stiller Torben Riis Rasmussen sig kritisk over for påstandene. Og igen mener han, at de er stærkt overdrevne.

”Jeg er ikke radiolog, men de af mine kollegaer, der er radiologer, fortæller mig, at tallene er skæve. Radiologerne bruger ikke seks gange så lang tid på en fulddosis CT, som de gør på en lavdosis CT, og det er kun de patienter, som har kendte nyreproblemer, som får taget blodprøver inden skanning. Endelig er det lettere at tolke billeder, der er skabt ud fra en fulddosis kontrastforstærket CT, fordi vi kan se kontrasten i blodkarrene, og om der ligger tumorvæv imellem blodkarrene,” siger han.

”Hvis vi laver en skanning på mistanke om lungekræft, så skal det gøres optimalt, så vi bagefter kan sige til personen, at vi har undersøgt ham eller hende med den bedste teknologi, vi har til rådighed i dag – også selvom det er en person med vage symptomer. En lavdosis CT-skanning er ikke nær så følsom som en fulddosis kontrastforstærket CT, og vi risikerer at overse tumorer – især tumorer, som ligger centralt i lungerne. Så i en situation, hvor vi havde brugt lavdosis CT, så kunne vi ikke forsikre den skannede person om, at vi havde tilbudt ham eller hende den bedste udredning.”

Torben Riis Rasmussen pointerer, at der for nogle år tilbage i Sundhedsstyrelsen blev nedsat en arbejdsgruppe, som skulle undersøge, hvorvidt LDCT i nogle tilfælde var en bedre metode til at udrede kræft end højdosis CT. Arbejdsgruppen nåede frem til, at det ikke var tilfældet, blandt andet af den årsag, at det var ukompliceret at henvise til fulddosis CT.

Arbejdsgruppen konkluderede, at ”det tager nogle minutter længere at udføre en CT-skanning med iv-kontraststof sammenlignet med en LDCT af thorax. Til gengæld tager det, ifølge arbejdsgruppens radiologer, stort set den samme tid at beskrive de to typer af skanninger. Derfor er en CT-skanning med iv-kontraststof at foretrække, såfremt der er mistanke om lungekræft”.

Ingen klar definition

Michael Brun Andersen afviser ikke pure alle Ulrich Fredbergs påstande, men han mener, at der er behov for at nuancere dem. Den tid, der bruges på at foretage de forskellige CT-skanninger, varierer angiveligt fra hospital til hospital. Selv er han ansat ved Herlev og Gentofte Hospital, og her er der typisk afsat 20 minutter til en højdosis kontrastforstærket CT og 10 minutter til en lavdosis. Det faktiske tidsforbrug kan variere. Især ved højdosisskanning, hvor det primært afhænger af den tid, der bruges på at anlægge adgang til blodkarrene. Ved begge skanningstyper er der to radiografer tilstede i rummet.

”Min umiddelbare vurdering er, at et radiografforbrug på en sjettedel er overdrevent. Men hvis man i Silkeborg i de år, hvor man tilbød lavdosis CT til personer med mistanke om lungekræft, foretog seks skanninger i timen med kun én radiograf i rummet, så er tallene jo korrekte. Generelt mener jeg ikke, at det er realistisk, at en enkelt radiograf kan håndtere seks patienter i timen over en længere periode og samtidig give patienten den nærhed, de fortjener,” siger Michael Brun Andersen.

”Fra mit synspunkt giver mest mening at forholde sig isoleret til skanningstiden – og ikke inddrage radiograftiden. Altså hvor mange personer kan komme igennem skanneren i løbet af en time. Og i så fald vil der jo maksimalt være tale om en halvering af tidsforbruget, hvis vi skanner med lavdosis CT frem for fulddosis kontrastforstærket CT.”

Færre blodprøver ved fulddosis

I perioden fra 2015 til 2018 var det, ifølge Michael Brun Andersen, kutyme, at alle de personer, som skulle have lavet fulddosis kontrastforstærket CT skulle have taget blodprøver forud for skanningen.

”Dengang var man bange for, at kontraststoffet påvirkede nyrefunktionen langt mere, end vi i dag ved, at det gør. I dag bør det kun være personer, der har en kendt nyrepåvirkning, der får taget blodprøver inden skanningen i henhold til ESUR's (European Society of Urogenital Radiology, red.) retningslinjer, hvilket minimerer antallet af patienter der skal have taget blodprøver markant.”

Michael Brun Andersen er på linje med Torben Riis Rasmussen, hvad angår tolkningen af billederne. Kontrasten i blodkarrene gør det meget lettere at skelne de forskellige strukturer på billederne fra hinanden, hvilket reducerer usikkerheden i tolkningen. Hvor vanskeligt, det er at tolke et billede fra en LDCT, afhænger blandt andet af, hvor lav en dosis der anvendes, siger Michael Brun Andersen.

”Hos os bruger vi lavdosis CT, når vi laver kontrolskanninger af patienter, som vi allerede ved, har en forandring i lungerne. Her bruger vi en stråledosis på 2,5 til 3 millisievert. Det er imidlertid ikke fast defineret, hvor stor en stråledosis termen 'lavdosis' dækker over. Det kan variere fra hospital til hospital og fra undersøgelse til undersøgelse. Derfor ved jeg ikke, hvor stor en stråledosis man brugte dengang i Silkeborg. Og det er jo afgørende at vide, når vi taler strålepåvirkning,” siger han.

Mange ressourcer på kontroller  

Med henvisning til DLCG’s præcisering af udlægningen af pakkeforløbet for lungekræft fra efteråret 2020, skriver Ulrich Fredberg i sin henvendelse til Anders Kühnau, at han mener, at regionsledelsen er galt på den, når den hævder, at alle personer i det såkaldte tredje spor i dag bliver henvist til fulddosis kontrastforstærket CT. Han har uddybet dette til Onkologisk Tidsskrift:

”Personer med mistanke om lungekræft bliver igen udredt med røntgen, da der hverken er kapacitet eller ressourcer til at sende dem til udredning med højdosis CT. Og røntgen forsinker som bekendt diagnosen,” sagde han.

Torben Riis Rasmussen mener ikke, at det står så galt til, som Ulrich Fredberg beskriver. Tværtimod oplever han, at tærsklen for at kunne henvise personer til højdosis kontrastforstærket CT-skanning på mistanke om lungekræft i Aarhus, hvor Torben Riis Rasmussen selv arbejder, er meget lav.

”En mand på 40 år uden rygehistorik, som har hostet i seks uger, vil for eksempel i praksis kunne henvises til en højdosis kontrastforstærket CT. Det oplever jeg, at der er ressourcer til. Der er andre områder, hvor vi gerne ville kunne reducere antallet af CT-skanninger. Det gælder for eksempel ved opfølgning og kontrol af bifund på CT foretaget af mange forskellige årsager, men hvor der reelt er meget lav risiko for malign sygdom. Men det er en anden problematik,” siger han.

Om det sker i praksis er uvist

Det er ifølge Michael Brun Andersen vedtaget regionalt, at almen praksis kan henvise personer med vage symptomer på lungekræft til udredning med højdosis kontrastforstærket CT på et hospital. Og disse personer bør derfor ikke blive udredt med røntgen længere.

”Om det så sker i praksis i de fem regioner, det er et andet spørgsmål,” siger Michael Brun Andersen.

I 2009 foretog danske radiologer 501.000 CT-skanninger årligt. I dag er tallet steget til 1,25 millioner. Samtidig er der kun sket en tilvækst i radiologer på 34 procent fra 2010 og frem til 2021.

”Radiologer bruger syv til ti gange så lang tid på en CT-skanning som på en røntgenundersøgelse. Den næste udfordring er, at en CT-skanning er sensitiv, og den vil ofte identificere forandringer – de fleste ufarlige – i lungerne, som betyder, at vi er nødt til at følge patienterne og kontrollere de fund, vi gjorde med CT-skanningen. Det er ressourcekrævende, og ofte gør vi patienter unødigt nervøse. Den del af diskussionen, synes jeg, har manglet indtil videre,” siger Michael Brun Andersen.

Torben Riis Rasmussen deler Michael Brun Andersens overvejelser om stigende ressourceforbrug, og han tilføjer, at der på Aarhus Universitetshospital i praksis bruges flere ressourcer på kontrol af fund, end der bruges på de primære CT-skanninger, der laves på foranledning af en henvisning fra almen praksis på mistanke om lungekræft.

Fredberg: Det er ikke korrekt

Ulrich Fredberg forstår ikke kritikken fra Torben Riis Rasmussen, og han mener bestemt ikke, at han skaber unødig frygt, men kun fremfører dokumenterbare fakta. Hvis Torben Riis Rasmussen mener, at det alene gælder for personer under 50 år, at fulddosis kontrastforstærket CT fremkalder flere strålingsudløste kræfttilfælde, end den finder i forhold til LDCT, så burde han som DLCG-formand have advaret Sundhedsstyrelsen, skriver Ulrich Fredberg til Onkologisk Tidsskrift:

”Hele lavdosis CT-sagen startede med Torben Riis' udmelding om, at mistanken ikke kan gradbøjes, så ”alle med mindste mistanke” skal henvises til fulddosis CT. Det var tydeligvis en fejl, som alle i dag bekræfter. Det er naturligvis kun personer, hvor kræft er en hovedmistanke, der skal henvises til fulddosis CT (…). I Aarhus – og mange andre steder – bruger man fortsat røntgen af lungerne til alle andre (…).”

Ulrich Fredberg henviser til undersøgelser foretaget på hospitaler i Region Midtjylland tilbage i 2020, der viste, at mange patienter sendes til røntgen, selvom de opfylder kriterier for at komme i lungekræftpakke.

”Uden Torben Riis' fejlagtige udtalelser var der aldrig opstået en lavdosis CT-sag,” skriver Ulrich Fredberg. 

Fysisk umuligt at erstatte LDCT

Ulrich Fredberg forholder sig også til den konkrete kritik, som Torben Riis Rasmussen fremsætter. Han skriver, at han sammen med daværende koncernchef Ole Thomsen og forhenværende regionsrådsmedlem Jørgen Winther (V) har besøgt røntgenafdelinger på regionshospitalet i Viborg og Randers, hvor de fik oplyst, at radiologerne kunne udføre to fulddosis kontrastforstærkede CT af lunger og øvre maveregion i timen, og at der altid var to radiografer til stede ved undersøgelserne.

”Det vil sige, at det tager seks gange så meget radiograftid at lave en fulddosis CT i forhold til røntgen eller lavdosis CT af lungerne - og der er stor mangel på radiografer. Det samme resultat blev oplyst for os i Silkeborg og på Hospitalsenheden Vest (i dag Regionshospitalet Gødstrup, red.). Alle steder kunne de lave seks lavdosis CT i timen,” skriver han.

”Endvidere skal patienterne komme to gange, fordi de også skal have taget blodprøver for at sikre nyrerne tåler kontrasten (…). Endelig tager det naturligvis længere tid for speciallægerne at beskrive en fulddosis CT, der jo også omfatter øverste del af maven. Derfor er det fysisk umuligt at erstatte lavdosis med fulddosis CT, og derfor er man gået tilbage til røntgen af lungerne, der desværre overser de 25 procent tidlige stadier, der kan helbredes.”

Michael Brun Andersen afviser, som nævnt, at der ikke længere skal tages blodprøver forud for hver fulddosis CT, og han afviser også, at det tager længere tid at tolke skanningsbillederne fra en sådan skanning.

Højere stråledosis i Midt

Ulrich Fredberg gentager, at han har sine risikoestimater for strålingsudløst kræft ved fulddosis CT fra Sundhed.dk, og han pointerer, at disse data bruges til at undervise læger. Han pointerer også, at man i Region Midtjylland udsætter personer, der skal have foretaget en fulddosis kontrastforstærket CT-skanning af lunger og øvre maveregion for ekstra bestråling i og med, at man i denne region – modsat i de resterende fire – skanner med en såkaldt 3-skanfase.

Som dokumentation herfor henviser han til et udvalgsspørgsmål, der blev stillet i september 2022 til den daværende Sundhedsminister Magnus Heunicke (Soc.), og som omhandlede udviklingen i antallet af lungekræfttilfælde diagnosticeret i de sene stadier efter, at man i 2020 stoppede med at tilbyde LDCT-udredning i Silkeborg, samt dokumentation for brugen af 3-skanfaser i Region Midtjylland.

I svaret fra ministeren lyder det blandt andet:

”Der tegner sig et billede på landsplan af, at den mest udbredte fremgangsmåde er at anvende CT-scanning i én fase for udredning af lungekræft. I nogle tilfælde vælges at scanne i to faser ud fra patientens symptomer, blodprøvesvar mv. I Region Midt er den mest udbredte fremgangsmåde at scanne patienter i lungekræftpakke i tre faser; to faser med kontrast og én lavdosis uden kontrast (…). For 2 skan-faser svarer dosis for CT Thorax til ca. 5 års baggrundsstråling, mens dosis for 1 skan-fase svarer til ca. 2,5 års baggrundsstråling“.

”Hvorfor bruger man i Aarhus 3-skanfaser, når det næsten tredobler røntgenbestrålingen? Det har Torben Riis Rasmussen undladt at forholde sig til. Så er det jo af mindre betydning, at de gamle ganske rigtig kan nå at dø af noget andet end den strålingsudløste kræft,” skriver Ulrich Fredberg.

Michael Brun Andersen kender ikke de nøjagtige procedure i Region Midtjylland, hvorfor han ikke med sikkerhed kan svare på, hvor meget ekstra stråledosis en person udsættes for, når personen skannes med 3-skanfase frem for 1-skanfase. Det vil give højere stråledosis, hvor meget afhænger af setuppet på det enkelte hospital, konstaterer han.

Onkologisk Tidsskrift arbejder på at få afklaret, hvor meget ekstra bestråling der tilføres ved en 3-skanfase frem for en 1-skanfase.