Gode nyheder og en løftet pegefinger

ESMO 2016: For en mand som overlæge, ph.d. og lektor, Anders Mellemgaard, der med egne ord er skeptisk over for alt nyt, har dette års ESMO i København været noget af en øjenåbner. Så når han i morgen tager hjem til onkologisk afdeling på Herlev Hospital, er det med flere gode nyheder i lommen – og en god del bekymringer fattigere.

Hans skepsis har handlet om immunterapi, som også på hans område – lungekræft – er løbet med opmærksomheden de senere år. Var det nu så stor en revolution, som man sagde… Men her på tredjedagen af ESMO-kongressen er det meste af hans tvivl udryddet. En stribe af nye studier, der viser markant bedre livskvalitet og overlevelse for patienter med lungecancer, har fået ham til at tro på, at der i immunterapien er meget godt at komme efter også for hans patienter.

”De positive resultater har overrasket mig. Også hvor hurtigt de er begyndt at komme, og hvor markante de er. Men det bedste er måske, at immunterapi ser ud til at kunne virke for meget store kategorier af patienter,” siger Anders Mellemgaard og lufter et beskedent håb om, at det på hans område vil være en tredjedel af patienterne, som kan have god gavn af immunterapi.

Med denne nye behandlingsform vil det ikke længere handle om at finde den ene patient ud af de 100, som får effekt af en bestemt medicin. I stedet vil det handle om måske at finde de 50 af de 100, der kan få en bedre behandling. Og lykkes det, vil kræftstatistikkerne for alvor begynde at rykke sig i positiv retning, som han siger.

En af de konkrete mistanker, han i dag har fået aflivet, går på, at man ikke behøver at slå cancerceller ihjel og derfor er nødt til at give kemo eller stråler, inden man starter den immunologiske behandling.

”Det er åbenbart ikke nødvendigt. Og det er jo rigtig fint,” lyder det fra overlægen.

To epokegørende studier

Et par af de konkrete og meget positive nyheder, han tager med sig hjem, kommer fra studier, der blev præsenteret på ESMO søndag. De gik på PD-1 hæmmerne nivolumab og pembrolizumab. Resultaterne herfra illustrerede og bekræftede for Mellemgaard, at positive forskningsresultater afhænger meget af den rette udvælgelse af patienterne:

Spørger du, om vi om fire år stadig bruger kemoterapi, så er mit svar ja. Men jeg tror også, at vi vil bruge det noget mindre end i dag, fordi immunterapien tager mere over, siger Anders Mellemgaard.

”Fordi man i studiet af pembrolizumab havde udvalgt patienterne nøje, fik forskerne her et virkelig positivt resultat. Derfor fremstår nivolumab nu som taberen, selv om de to stoffer måske dybest set virker ens.”

Chancen for at behandle mange flere

En af de ting Anders Mellemgaard hidtil har haft en fornemmelse af, er, at det ikke nødvendigvis vil være bedre at hæmme PD-L1 frem for PD-1. Men her har en række studier, præsenteret på ESMO i år, også omvendt ham.

”Det ser ud til, at den nye generation af hæmmere faktisk virker overordentlig positivt. De er tilsyneladende meget bedre end kemoterapi i anden linje,” siger han og har også noteret sig, at de endda ser ud til at virke på folk, der ikke har en PD-L1 eksponering. Derfor vil han heller ikke længere blive overrasket, hvis de nye PD-L1 hæmmere ender som langt bedre behandlinger end PD-1 hæmmerne. Så endnu en gang blev hans negative forventninger skuffede, som han selv påpeger med et glimt i øjet. Tilmed i forhold til, hvor tydelig en forskel det gør for udvalgte patientgrupper at få immunterapi frem for kemoterapi.

Fremover bliver det rigtig spændende, set med hans øjne, at få udviklet de tests, der kan bruges, når diagnosen stilles, og kan føre til en meget præcis udvælgelse af de patienter, der vil have gavn af de nye behandlinger.

”Kan vi få den hurtigt, vil vi snart kunne tilbyde vores patienter en check point hæmmer frem for kemoterapi. Og så kan vi, foruden en længere overlevelse, love dem en markant bedre livskvalitet. Og det vil jo være dejligt,” siger overlægen og håber, at de nye midler vil kunne godkendes til at blive brugt til måske en tredjedel af patienterne, der kommer for at få en pallierende behandling.

Kemoterapi forsvinder ikke

Alt i alt lyder meldingen fra Anders Mellemgaard her fra ESMO 2016 altså på en stribe gode nyheder. Men også på en stor løftet pegefinger til dem, der tror, at man bare skal give immunterapi til alle. For sådan bliver det ikke, lyder hans overbevisning. Så spørger man ham, hvor behandlingen for lungekræft befinder sig i 2020 siger han:

”Spørger du, om vi om fire år stadig bruger kemoterapi, så er mit svar ja. Men jeg tror også, at vi vil bruge det noget mindre end i dag, fordi immunterapien tager mere over.”

Og fire år frem i tiden håber han også, at lægerne vil være blevet klogere på, hvordan og hvor længe de skal behandle patienterne med immunterapi.

”For i takt med at patienterne lever længere, begynder man jo at tænke på, om det vil være bedst for eksempel kun at behandle en gang hver tredje måned, eller om man på et tidspunkt skal stoppe helt. Så de nye behandlinger leverer mange svar, men rejser også nye spørgsmål,” som han siger.

Nyt forsøg på vej

Indtil alle godkendelser af de nye stoffer er på plads – om et-to år – hverken kan eller vil Anders Mellemgaard nu gå hjem og ændre på noget i behandlingen af sine patienter. Derimod vil han bruge sin nye viden til bl.a. at komme et stykke videre i sin egen forskning, hvor han især gerne vil være med til at rykke den dag længere ud i fremtiden, hvor patienten får det værre. Med udgangspunkt på Herlev Hospital er der således planer om næste år at søsætte et nyt studie på det immunologiske område inden for lungecancer.

”Fremtiden er kombinerede behandlinger. Og det vil vi forsøge med en check point hæmmer, som for eksempel pembrolizumab, og en anden hæmmer i form af en peptidvaccine. På den måde vil vi prøve at ramme to targets på en gang og håber derved at øge effekten af behandlingen.”

Studiet bliver et fase II studie af ca. et års varighed.