"Jo flere muligheder vi har, desto bedre. Måske vil real world-data vise mindre resistensudvikling ved at starte med lorlatinib – det må tiden vise. Men grundlæggende bør man jo give det bedste først og spørgsmålet er så, om det er lorlatinib,” siger Peter Meldgaard.
Medicinrådet rykker Lorviqua frem som førstevalg ved ALK-positiv NSCLC
Medicinrådet anbefaler nu Lorviqua (lorlatinib) som førstevalg til patienter med ALK-positiv uhelbredelig ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) og god performance status. Overlæge Peter Meldgaard hilser anbefalingen velkommen, mens patienter kritiserer, at Medicinrådet først anbefaler lorlatinib nu.
Efter en revurdering på baggrund af nye data har Medicinrådet besluttet at anbefale lorlatinib som standard i første linje til patienter med ALK-positiv uhelbredelig NSCLC og performance status 0-1. Beslutningen bygger på en revurdering med nye kliniske og sundhedsøkonomiske data.
Lorlatinib har siden 2022 været ligestillet med alectinib og brigatinib i Medicinrådets behandlingsvejledning. Det betød dog ikke, at lorlatinib var anbefalet i praksis: Den havde ingen aktiv anbefaling i en lægemiddelrekommandation, og i daglig klinik har førstevalg derfor typisk været brigatinib på grund af lavere omkostninger. Det ændrer sig med den nye anbefaling.
På Aarhus Universitetshospital hilser man anbefalingen velkommen.
"Jo flere muligheder vi har, desto bedre. Måske vil real world-data vise mindre resistensudvikling ved at starte med lorlatinib – det må tiden vise. Men grundlæggende bør man jo give det bedste først og spørgsmålet er så, om det er lorlatinib,” siger Peter Meldgaard, overlæge på Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital.
Patienterne er også tilfredse med anbefalingen. Så tilfredse, at de undrer sig over, at den først kommer nu.
"Selvom vi glæder os over beslutningen, rejser det spørgsmål, hvorfor det skulle tage et helt år at godkende en behandling, som i store dele af verden allerede er standard – og som potentielt kan forlænge livet markant for patienter med en sjælden og aggressiv kræftform. I forlængelse af de gode ambitioner i Kræftplan V ønsker vi at understrege behovet for øget prioritering af personlig medicin og adgang til kombinationsbehandlinger for netop denne type patienter," skriver Irfan Gilani, formand for patientforeningen ALK-positiv Danmark.
Effekt vurderet på tværs af studier
Den nye anbefaling bygger på en netværksmetaanalyse, hvor lorlatinib viser markant bedre effekt på progressionsfri overlevelse (HR 0,44; 95 % CI: 0,27-0,71) og tid til CNS-progression (HR 0,20–0,37) sammenlignet med både alectinib og brigatinib. Den samlede overlevelse er endnu ikke dokumenteret (HR vs. brigatinib: 0,89; 95 % CI: 0,45-1,78), men baseret på modelberegninger anslår Medicinrådet, at tidligere brug af lorlatinib sandsynligvis forlænger overlevelsen med 1,2 til 1,7 år.
De forventede gevinster er dog forbundet med usikkerhed, da data fra CROWN-studiet endnu er umodne. Samtidig har patienter i de sammenlignende studier ikke fået samme standardbehandling efter progression som danske patienter. På denne baggrund har Medicinrådet suppleret analysen med overlevelsesdata fra fase II-studiet Study 1001.
Peter Meldgaard stiller sig skeptisk overfor denne tilgang til evidensen.
”Jeg synes, at Medicinrådet tolker dataene meget langt for at nå deres konklusioner om lorlatinib og TKI’erne generelt. Samtidig overser de nogle toksiciteter ved lorlatinib. De skriver også, at patienterne ikke bør tilbydes andre ALK-hæmmere ved progression, da de så er resistente, men det holder ikke. Evidensen viser klart, at man sagtens kan skifte til en anden ALK-hæmmer og opnå en god og relevant effekt,” siger Peter Meldgaard. Onkologisk Tidsskrift har tidligere skrevet om SAVANNAH-studiet, hvor et skifte mellem ALK-hæmmere kan give en fornyet effekt ved uhelbredelig NSCLC.
Medicinrådet skriver desuden, at lorlatinib, som noget særligt, har en god effekt på spredning til hjernen. Også her er Peter Meldgaard uenig i fortolkningen af evidensen.
”Det må jeg bare sige er noget sludder. Alle TKI’er virker godt i hjernen," siger han.
Prisen værd
Behandlingen er forbundet med flere og mere alvorlige bivirkninger, især CNS-relaterede hændelser og hyperlipidæmi, men data viser ikke forringet livskvalitet. Den længere behandlingstid med lorlatinib betyder højere lægemiddelomkostninger – men virksomheden ønsker ikke, at estimaterne offentliggøres.
På trods af bivirkninger og højere pris vurderer Medicinrådet, at meromkostningerne er acceptable i forhold til den forventede sundhedsgevinst. Rådet anbefaler derfor nu lorlatinib som aktivt førstevalg til cirka 35 patienter årligt med ALK-positiv uhelbredelig NSCLC i performance status 0-1.
