Professor: Screeningsstudie får ikke indflydelse på dansk praksis

ASCO-GU: Et amerikansk studie viser, at en reduktion i antallet af PSA-screeninger i perioden 2008 til 2016 faldt sammen med en stigning i antallet af mænd diagnosticeret med metastatisk prostatakræft i samme periode. Studiet kommer ikke til at rykke ved den konservative anvendelse af PSA herhjemme, fastslår ekspert.

Det nye amerikanske studie blev præsenteret ved den amerikanske kræftkonference ASCO GU. Studiet fandt, at den gennemsnitlige procentdel af mænd i alderen ≥ 40 år, som blev screenet for prostatakræft ved måling af prostataspecifikt antigen (PSA) i blodet i perioden 2008 til 2016, var faldet fra 62 procent til 51 procent i løbet af opfølgningsperioden. I den samme periode var det gennemsnitlige antal mænd diagnosticeret med metastatisk prostatakræft (justeret for alder) steget fra 6,4 til 9,0 per 100.000.  

Som reaktion på data udtalte professor Robert Dreicer, der er ASCO-ekspert i gynækologiske og urologiske kræftformer, at færre PSA-screeninger lader til at komme med den pris, at flere mænd præsenterer sig med metastatisk prostatakræft på diagnosetidspunktet. Hans opfordring lød derfor, at patienter burde diskutere fordele og ulemper ved PSA-screening med deres læge.

Ingen ændringer i dansk praksis

Den påviste stigning i metastatisk prostatakræft i USA efter en reduktion i PSA-screeningsaktiviteten, er ifølge Michael Borre, professor i prostatakræft og formand for De Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG), ikke et overraskende fund. En tilsvarende konklusion blev nemlig draget i det store Europæisk screeningsstudie (The European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, ERSPC), hvor mere end 180.000 mænd blev screenet med rektaleksploration (DRE), PSA og transrektal ultralydsskanning (TRUS).

”I det europæiske studie fandt man en reduktion af død af prostatacancer inden for en tiårig periode, men denne gevinst stod ikke mål med de skader, som overdiagnosticering og overbehandling samtidig medførte. Det er bl.a. dette studie, som lå til grund for, at man i USA gik fra ’at anbefale’ til ’ikke at anbefale’ PSA-screening – hvilket fortsat er tilfældet i Danmark,” skriver Michael Borre i en mail til Onkologisk Tidsskrift.

Og sådan bliver det ved med at være, konstaterer han i sit skriftlige svar:

”Diagnostiske strategier, herunder screening for PSA, har været kontroversielle lige siden PSA-proteinet blev oprenset for mere end fire årtier siden, og den hyppige opportunistiske PSA-screening er individbaseret test initieret af patienten eller lægen af ​​specifikke årsager. Det medfører risiko for henholdsvis overdetektering og underbehandling(...). De nye amerikanske data kommer ikke til at betyde, at vi i Danmark vil ændre vores hidtidige konservative anvendelse af PSA,” lyder det.

Stor variation staterne imellem

I det amerikanske studie har forskerne opgjort den aldersjusterede incidens af metastatisk prostatakræft på diagnosetidspunktet (per 100.000 mænd) på baggrund af data fra ’North American Association of Central Cancer Registries’ indsamlet i perioden 2002 til 2016 fordelt på stater. Forskerne opgjorde ligeledes estimater for PSA-screening for hver stat indsamlet via ’Behavioral Risk Factor Surveillance System’; en database, der indeholder informationer om mænd i alderen ≥ 40 år indsamlet hvert andet år siden 2002. Ud fra disse data kunne forskerne sammenholde incidensen af metastatisk prostatakræft med andelen af mænd, der havde fået foretaget en PSA-screening i hver enkelt stat.

Data viser, at der var signifikant variation staterne imellem, hvad angik andelen af mænd, som rapporterede, at de havde fået foretaget PSA-screening (40,1 – 70,3 procent). Der var ligeledes signifikant variation staterne imellem i forekomsten af metastatisk prostatakræft på diagnosetidspunktet efter justering for alder (interval 3,3 til 14,3 per 100.000 mænd). Statistiske analyser af data viste, at reduktioner over tid i PSA-screening var associeret med en stigning i forekomsten af metastatisk prostatakræft ved diagnose. Data viste ydermere, at der i de stater, som havde den største reduktion i screening, kunne observeres en tendens til større stigning i forekomsten af metastatisk sygdom på diagnosetidspunktet.  

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) anbefaler i deres guidelines fra 2008-2012 ikke PSA-screening uanset alder. I 2018 blev guidelines imidlertid opdateret, og i den opdaterede version anbefales det, at mænd i alderen 55 til 69 år efter samtale med en læge træffer en individuel beslutning om, hvorvidt de ønsker at blive PSA-screenet. Det anbefales desuden, at mænd over >70 år systematisk bliver screenet for PSA.   

I de gældende danske guidelines for screening og tidlig detektion af prostatakræft anbefales systematisk og opportunistisk screening af prostatakræft ikke. En PSA-test kan dog ”tilbydes den velinformerede, familiært disponerede mand > 45 år i god almentilstand med en forventet levetid >10-15 år” og desuden kan PSA-test ”ved påvist BRCA2 mutation tilbydes mænd > 40 år med en forventet levetid >10-15 år”, lyder det.

MR-scanning kan ændre opsporingsstrategi

Det amerikanske studie forholder sig til en tidsperiode, hvor PSA var det eneste diagnostiske redskab, man havde til rådighed til at stille prostatakræftdiagnosen. De senere år har flere studier imidlertid demonstreret, at der er fordele ved at anvende MR-scanninger af prostata til selektion af mænd, hvor der er en mistanke om prostatakræft, til biopsi.  

”Det vil nødvendigvis føre til, at vi kommer til at forholde os til en udbredt opportunistisk MR-baseret screening – med eller uden evidens fra kliniske randomiserede forsøg. Forsøg, som har været så afgørende for de aktuelle anbefalinger til PSA-screening,” skriver Michael Borre.

Han fortsætter:

”Baseret på sygdommens naturhistorie og erfaringer fra de store randomiserede PSA-screeningsforsøg bliver vi ikke desto mindre nødt til at vente mindst et årti på at opnå de nødvendige resultater herfra. Dette ’videns-vakuum’ gør veldesignede og evidensbaserede beslutningsanalytiske modeller ekstremt vigtige – ikke kun for designet af de nødvendige forsøg, men også som indikator for, hvordan vi bedst handler, indtil forsøgenes resultater er tilgængelige.”