Ny og mindre tung blærekræftbehandling giver stor overlevelsesgevinst

ESMO: En ny perioperativ behandling uden postoperativ ADC reducerer risikoen for død med 42 procent hos patienter med muskelinvasiv blærekræft. Det rejser spørgsmålet, om alle patienter har brug for en bivirkningstung efterbehandling, mener ledende overlæge Andreas Carus.

Resultaterne kommer fra fase III-studiet VOLGA, som blev præsenteret ved Presidential Symposium på det europæiske onkologiske årsmøde ESMO 2026 (abstract #LBA2).

”Det er et meget interessant studie. Resultaterne ligger på højde med data fra KEYNOTE-905, og det bekræfter, at der er en tydelig effekt af perioperativ behandling med enfortumab vedotin og immunterapi,” siger Andreas Carus, ledende overlæge fra Aalborg Universitetshospitals Afdeling for Kræftbehandling. Han var selv til stede under præsentationen af studiet.

KEYNOTE-905-resultaterne blev modtaget med klapsalver, da de blev præsenteret på ESMO i 2025, og Andreas Carus betegnede dengang resultaterne som praksisændrende.

I både VOLGA og KEYNOTE-905 fik patienterne neoadjuverende behandling med antistof-lægemiddelkonjugatet (ADC’et) Padcev (enfortumab vedotin, EV) og immunterapi med PD-1/PD-L1-hæmmer. I VOLGA fik patienterne immunterapien Imfinzi (durvalumab), mens patienterne fik Keytruda (pembrolizumab) i KEYNOTE-905.

Den væsentligste forskel på de to studier er, at patienterne i KEYNOTE-905 fortsatte med både EV og immunterapi efter operation, mens patienterne i VOLGA alene fik immunterapi efter operation.

”Resultaterne ser overordnet ret ens ud, særligt når man ser på overlevelsen efter to år. Det tyder på, at man ikke nødvendigvis skal være så bekymret for at undlade eller deeskalere EV efter operationen, hvis patienten har bivirkninger eller er mærket efter en stor operation som cystektomi,” siger Andreas Carus.

Fire ud af fem var i live efter to år

I KEYNOTE-905 var overlevelsesraten efter to år 79,7 procent, mens den var 78 procent i VOLGA.

Den hændelsesfri overlevelsesrate (EFS-raten) efter to år var 74,7 procent i KEYNOTE-905 og 64 procent i VOLGA, mens andelen med patologisk komplet respons (pCR) var henholdsvis 57,1 procent og 45 procent.

Andreas Carus mener ikke, at forskellene i EFS og pCR afspejler en reel forskel i behandlingseffekt.

”Jeg har svært ved at forestille mig, at der skulle være en reel forskel på EV kombineret med pembrolizumab og EV kombineret med durvalumab med samme behandlingslængde. Det væsentlige er, at toårs-overlevelsesraten er næsten ens i de to studier.”

Kan få betydning for praksis

Andreas Carus forventer, at EV + pembrolizumab bliver den første af de nye perioperative behandlinger, som indføres i Danmark. Medicinrådet er i gang med at vurdere kombinationen til cisplatin-uegnede patienter, og en beslutning om anbefaling er planlagt til januar 2027.

Selv om der kan gå længere tid, før VOLGA-regimet er dansk standardbehandling, kan studiet få betydning for praksis herhjemme, hvis Medicinrådet anbefaler EV + pembrolizumab.

”Hvis man efter operationen står med en patient, som er medtaget efter en stor cystektomi og har brug for at komme til kræfter, så vil jeg ikke være så bekymret for at undlade eller hurtigt deeskalere EV i den postoperative fase og fortsætte med immunterapi alene,” siger Andreas Carus.

Omvendt vil han være tilbageholdende med at undlade EV hos patienter, som er i god almentilstand og har betydelig restsygdom efter operationen.

”Hvis man har en fit patient og et patologisk resultat, som tyder på betydelig restsygdom og høj risiko, vil jeg stadig give både EV og pembrolizumab efter operationen.”

Færre bivirkninger

At man i VOLGA-studiet undlod at give EV efter operation, kan formentlig også forklare, at der samlet set var færre alvorlige bivirkninger sammenlignet med KEYNOTE-905.

I VOLGA var andelen af grad 3-4 behandlingsrelaterede bivirkninger 30 procent med EV + durvalumab, mens andelen af grad ≥3 behandlingsrelaterede bivirkninger var 45,5 procent i KEYNOTE-905.

”Det er værd at hæfte sig ved, men samtidig er det i høj grad kendte bivirkninger. Vi har haft EV-baserede regimer tilgængelige i den metastatiske setting i de senere år og har efterhånden fået en del klinisk erfaring med at håndtere toksiciteten,” siger Andreas Carus.

”Noget af det, vi har lært, er, at man skal reagere hurtigt og reducere dosis, hvis patienten eksempelvis begynder at udvikle neuropati.”

I VOLGA-studiet var andelen af neuropati lav med 18 procent i alt – kun 0,4 procent var af grad 3.

Andreas Carus ser derfor også VOLGA som et argument for ikke nødvendigvis at presse EV-behandlingen igennem, hvis patienten udvikler betydelige bivirkninger.

”Det er patienter, vi forsøger at helbrede, og som forhåbentlig skal leve i mange år. Derfor skal vi ikke påføre dem senfølger som eksempelvis vedvarende neuropati.”

Ingen fordel med tripletbehandling

VOLGA omfattede 695 patienter fordelt på tre behandlingsarme.

I den ene eksperimentelle arm fik 233 patienter EV og durvalumab neoadjuverende efterfulgt af cystektomi og adjuverende durvalumab.

I den anden eksperimentelle arm fik 233 patienter samme behandling, men med tillæg af CTLA-4-hæmmeren tremelimumab før og efter operationen.

Kontrolarmen omfattede 229 patienter, der fik cystektomi efterfulgt af observation eller lokalt godkendt adjuverende behandling.

Begge eksperimentelle regimer opfyldte studiets primære endepunkt om forbedret EFS sammenlignet med kontrolbehandlingen, men resultaterne var numerisk bedre med EV + durvalumab end med tripletbehandlingen.

EV + durvalumab reducerede risikoen for en EFS-hændelse med 49 procent sammenlignet med kontrolarmen (HR 0,51; 95% CI 0,38-0,67; p<0,0001). EFS-rater efter to år var henholdsvis 64 og 45 procent.

Ved tillæg af tremelimumab blev risikoen for en EFS-hændelse reduceret med 39 procent (HR 0,61; 95% CI 0,47-0,80; p=0,0004). Den toårige EFS-rate var 60 procent mod 45 procent i kontrolarmen.

Ved EV + durvalumab blev risikoen for død reduceret med 42 procent (HR 0,58; 95% CI 0,40-0,83; p=0,0027). Efter to år var 78 procent af patienterne i EV-durvalumab-armen i live mod 69 procent i kontrolarmen.

Tripletbehandlingen opnåede derimod ikke en statistisk signifikant OS-gevinst ved interimanalysen.

Samtidig var forekomsten af behandlingsrelaterede uønskede hændelser af grad 3-4 højere med tripletbehandlingen: 42 procent mod 30 procent i armen uden tremelimumab.

Tidligere har fase III-studier med dobbelt immunterapi ved metastatisk blærekræft ikke vist nogen overlevelsesgevinst (DANUBE og CheckMate901).

”Konklusionen må være, at dobbelt-immunterapi ikke ser ud til at have nogen plads i behandlingen af blærekræft,” siger Andreas Carus.