Effektiv behandling af HER2+ brystkræft måske på vej til danske patienter

Tyrosinkinasehæmmeren Tukysa (tucatinib) er det første præparat nogensinde, der i et randomiseret tredje linjestudie har vist overlegen effekt i patienter med metastaseret HER2-positiv brystkræft sammenlignet med andre tredjelinjepræparater.

Medicinrådet vil formentlig godkende behandlingen, vurderer Michael Andersson, overlæge ved Onkologisk Klinik på Rigshospitalet.

Europa-Kommissionen har for nylig givet markedsføringstilladelse til tucatinib kombineret med trastuzumab og capecitabine til patienter med lokal-avanceret eller metastatisk HER2-positiv brystkræft, der har modtaget minimum to tidligere behandlingslinjer. Godkendelsen baserede sig på data fra fase III-studiet HER2CLIMB, som viste, at patienter i behandling med tucatinib plus trastuzumab og capecitabine opnåede en signifikant forbedret samlet overlevelse (OS) og progressionsfri overlevelse (PFS) sammenlignet med de patienter, der alene blev behandlet med trastuzumab og capecitabine.

Michael Andersson, overlæge ved Onkologisk Klinik på Rigshospitalet, har været forsker på HER2CLIMB, og han antager, at Medicinrådet vil gøre de europæiske lægemiddelmyndigheder kunsten efter og gøre den nye tredjelinjebehandling tilgængelig for danske HER2-postive brystkræftpatienter med metastatisk sygdom inden alt for længe.

”I dag har vi i Danmark ikke en etableret tredjelinjebehandling til patienter med metastaseret HER2-positiv brystkræft, da det indtil nu ikke har været muligt at vise i randomiserede studier, at én behandling har været bedre end en anden. Det har tucatinib vist sig at være. Og samtidig har stoffet vist sig at bremse progression af hjernemetastaser. Derfor er mit gæt, at Medicinrådet vil anbefale det,” siger Michael Andersson.

Aktuelt har Medicinrådet ikke påbegyndt vurderingen af tucatinib plus trastuzumab og capecitabine.

Meningsfuld levetidsforlængelse

HER2CLIMB har inkluderet 612 patienter med HER2-positiv ikke-resekterbar, lokalavanceret eller metastatisk brystkræft, der har modtaget mindst to tidligere behandlingslinjer, herunder behandling med trastuzumab, pertuzumab og T-DM1 (som monoterapi eller i kombination). Patienterne blev randomiseret 2:1 til tucatinib plus trastuzumab og capecitabine eller til trastuzumab og capecitabine alene. Om end der ikke er en etableret tredjelinjebehandling til patienter med HER2-positiv metastatisk brystkræft, er trastuzumab i kombination med kemoterapi én af de mest gængse tredjelinjevalg til patientgruppen.

Data viste, at PFS efter et år var 33,1 procent i den eksperimentelle arm versus 12,3 procent i kontrolarmen (HR=0,54; 95% CI 0,42-0,71; p<0,001), og den mediane PFS var henholdsvis 7,8 måneder og 5,6 måneder. OS efter to år var 44,9 procent i den eksperimentelle arm og 26,6 procent i kontrolarmen (HR=0,66; 95% CI 0,50-0,88; P=0,005), og den mediane OS var henholdsvis 21,9 måneder og 17,4 måneder.

”En forlængelse af OS på 4,5 måneder er markant i tredje linje for denne patientgruppe. Jeg håber, at vi får adgang til at bruge tucatinib herhjemme. Behandlingen kan ikke gøre patienter med HER2-positiv metastatisk brystkræft raske, men den kan give dem en meningsfuld levetidsforlængelse og sikre dem en god livskvalitet i samme periode,” siger Michael Andersson.

Solid effekt mod hjernemetastaser

En anden klar fordel ved tucatinib er, ifølge Michael Andersson, lægemidlets udprægede effekt på metastaser i hjernen. Hjernemetastaser er forholdsvis almindelige i patienter med HER2-positiv metastatisk brystkræft, når de kommer ud i de sene behandlingslinjer. Hjernemetastaser er generelt korreleret til dårligere prognose. I HER2CLIMB havde 291 ud af de 612 patienter hjernemetastaser på inklusionstidspunktet. For patienter med hjernemetastaser behandlet med tucatinib var den mediane OS 18, 1 måneder versus 12,0 måneder for patienter med hjernemetastaser i kontrolarmen. Den etårige PFS var henholdsvis 24,9 procent og 0 procent (HR=0,48; 95% CI 0,34-0,69; P<0,001), og den mediane PFS var henholdsvis 7,6 måneder og 5,4 måneder. 

”Indtil for nylig har vi ikke rigtig haft nogen lægemidler, som har haft god effekt på hjernemetastaser, og har derfor fortrinsvis behandlet med metastaserne med operation – hvis det var muligt – eller med stereotaktisk strålebehandling. Ved udbredte hjernemetastaser har vi brugt helhjernebestråling. Med tucatinib har vi et lægemiddel, der tilsyneladende har en udtalt effekt på hjernemetastaser, og det gør det rigtig interessant,” siger Michael Andersson.

For nylig har firmaet bag tucatinib, Seagen, startet et nyt studie op, hvor patienter med metastatisk HER2-positiv brystkræft bliver randomiseret til TDM1 plus/minus tucatinib i anden linje. Rigshospitalet er involveret i studiet, som netop er begyndt at rekruttere patienter. Studiet har til formål at teste tucatinibs potentiale som standardbehandling i anden linje.   

Konkurrence fra andet lægemiddel

Foruden tucatinib er der også et andet tredjelinjepræparat, som aktuelt bliver diskuteret og betragtet med forventning i de mamma-onkologiske kredse. Det drejer sig om immunokonjugatet trastuzumab-deruxtecan. Stoffet har ligeledes vist solid effekt i tredje linje til behandling af metastatisk HER2-positiv brystkræft, og det har ligesom tucatinib overbevisende effekt på hjernemetastaser.

Trastuzumab-deruxtecan fik i januar sidste år tildelt betinget godkendelse af EMA som behandling til voksne patienter med inoperabel eller metastatisk HER2-positiv brystkræft, som havde modtaget mindst to tidligere anti-HER2-regimer. Herhjemme er Medicinrådet i gang med at vurdere behandlingen. Michael Andersson stiller sig imidlertid skeptisk over for, om rådet vil blåstemple trastuzumab-deruxtecan til brug i Danmark.

”EMA har godkendt trastuzumab-deruxtecan på baggrund af fase II-data fra DESTINY-Breast01-studiet. Det hører til sjældenhederne, at Medicinrådet lader behandlinger slippe igennem, som der endnu ikke er fase III-data på. Men vi må se,” siger han.