Nye resultater dumper KRd som førstelinjebehandling mod nydiagnosticeret myelomatose

ASCO: Kombinationen carfilzomib, lenalidomid og dexamethason (KRd) har ikke bedre effekt på progressionsfri overlevelse blandt patienter med nydiagnosticeret myelomatose end standardbehandlingen VRd (bortezomib, lenalidomid og dexamethason).

Det viser nye resultater fra ENDURANCE-studiet som bliver præsenteret  (Abstrakt #LBA3) ved den virtuelle ASCO-kongres 2020.

Carfilzomib og bortezomib tilhører samme stofgruppe, de såkaldte proteasom-hæmmere. Tidligere studier har vist, at carfilzomib ved behandling af tilbagefald af myelomatose gav bedre resultater end bortezomib, og derfor har der også blandt klinikere været en tro på, at kombinationsbehandlingen KRd kunne være bedre end VRd ved behandling af patienter med nydiagnosticeret myelomatose, men den formodning slår fase III resultaterne fra ENDURANCE en pæl igennem. Studiet viser ingen forbedring af den progressionsfri overlevelse og desuden har man fundet en højere rate af hjerte- og nyretoksicitet ved KRd end ved VRd. 

Professor ved Hæmatologisk afdeling på Odense Universitetshospital Niels Abildgaard er ikke overrasket over resultatet, men kalder det skuffende både for virksomheden, der producerer carfilzomib, og for patienterne. 

“Det er et stort, veldesignet studie med over 1.000 patienter, så det er solide resultater, som bestemt ikke støtter valg af carfilzomib som førstelinjebehandling,” vurderer han.

I Danmark er VRd det anbefalede første-valg til ældre patienter, typisk over 70 år, som ikke er kandidater til intensiv kemoterapi, også kaldet højdosis kemoterapi med stamcelle støtte (HDT). Standard behandlingen hos de yngre er HDT.  

I alt 1.087 patienter med nydiagnosticeret myelomatose er i studiet blevet randomiseret til enten VRd (542)  eller Krd (545). Medianalderen er 65 år, og studiet omfatter altså en stor andel af patienter, som i Danmark ville modtage HDT. Det store studie tillader dog supgruppe analyse af de yngre og ældre patienter, og der er ingen forskel på resultaterne af de to behandlingsarme, hverken hos de yngre eller ældre. Derfor er resultaterne også relevante i en dansk kontekst, mener Niels Abildgaard. Responsraterne i de to grupper var henholdsvis 86 procent og 84 procent ved KRd og VRd.

16 procent af patienterne i KRd behandling oplevede en toksicitetsgrad på tre eller derover i forhold til hjerte og nyre, mens det samme kun skete for fem procent af patienterne i VRd behandling. 

Omvendt oplevede otte procent af patienterne i VRd behandling neurotoksicitet mod kun én procent blandt patienter i KRd-behandling. Den forhøjede hjerte- og nyretoksicitet giver alt taget i betragtning KRd en mindre favorabel bivirkningsprofil, fortæller Niels Abildgaard. 

“Det er velkendt at bortezomib er forbundet med neurotoksicitet, hvilket betyder, at en del patienter udvikler føleforstyrrelser og indimellem sågar smerter og funktionsforstyrrelser. I de fleste tilfælde vil bivirkningerne være reversible, men ikke for alle, og mange patienter oplever det som en af de mest ubehagelige bivirkninger ved bortezomib. Vi ved Carfilzomib medfører mindre risiko for neurotoksicitet. Selvom effekten ikke er bedre med KRd end med VRD, kunne der således være et rationale for at vælge KRd, hvis det tåles bedre. I studiet er der imidlertid en højere frekvens af hjerte- og nyretoksicitet ved KRd, og så er der ikke vundet noget. Der observeres tilfælde hvor patienter udvikler hjertesvigt under behandling med carfilzomib. Så det er bestemt ikke en uvæsentlig bivirkning,” siger Niels Abildgaard..

De positive resultater med carfilzomib i tidligere studier er bagrunden for, at KRd er blevet etableret som en typisk relapsbehandling til myelomatose patienter i Danmark. Der har været en studium på vej med deltagelse af de nordiske lande, hvor nydiagnosticerede patienter med myelomatose randomiseres mellem VRd og KRd i et design, som altså mindre en del om ENDURANCE. På baggrund af resultaterne fra ENDURANCE har studiet nu en usikker fremtid, vurderer Niels Abildgaard.