Næste skridt mod lungekræft: Adjuverende immunterapi som standard

ASCO: Der var ingen lungekræftnyheder på årets ASCO-kongres, som fører til en ændring i behandlingen lige nu og her, men der er flere tegn på, at der snart sker en forandring. Det fortæller overlæge Marianne Marquard Knap fra Onkologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital.

”Vi er blevet bekræftet i, at det, vi gør nu og her, er fint. Men vi er også blevet bekræftet i, at der snart sker noget, som vil ændre det hele igen,” siger Marianne Marquard Knap.

Årets ASCO-kongres har blandt andet budt på opdateringer på langtidsoverlevelsen på de første studier, som kom på immunterapi mod lungekræft. Det gælder blandt andet for metastatisk sygdom, hvor der nu er data, der viser, at femårsoverlevelsen for patienter, som får immunterapi, er oppe på cirka 23 procent.

”Det er helt vildt, at næsten en fjerdedel af patienterne kan leve i fem år. Det var uhørt for bare fem år siden,” siger Marianne Marquard Knap.

Der er også kommet langtidsopfølgning for patienter med uresektabel, lokalt avanceret ikke-småcellet lungekræft (NSCLC). Her viser tre-årsdata fra PACIFIC-studiet, at den samlede overlevelse (OS) efter 12, 24 og 36 måneder med Imfinzi (durvalumab) i forhold til placebo er hhv. 83,1 procent mod 74,6 procent, 66,3 procent mod 55,3 procent og 57,0 procent mod 43,5 procent.

”Det er også nogle rigtigt flotte data. Så det, vi oplever nu, er, at de studier, som startede for nogle år siden, viser, at effekten holder. Det er fantastisk,” siger Marianne Knap og tilføjer:

”Der er dog stadig ingen, der ved, hvad der sker efter syv år. Patienterne kan stadig få tilbagefald.”

Nye måder at bruge immunterapi på

I Danmark er man for nylig, efter at Medicinrådet godkendte kombinationen af kemoterapi og PD1-hæmmeren Keytruda (pembrolizumab) til patienter med NSCLC, som har et PD-L1-udtryk på mellem en og 50 procent, begyndt at behandle med kombinationen i første linje.

Næste større skridt bliver sandsynligvis, at man indfører adjuverende immunterapi som standardbehandling, mener Marianne Marquard Knap. Hun påpeger, at Danmark her er bagud i forhold til flere andre lande.

”Vi hører her på ASCO, at det er standardbehandling at give immunterapi efter kemo-stråling, men det gør vi endnu ikke i Danmark, fordi Medicinrådet endnu ikke har godkendt behandlingen. Så vi er lidt bagud på det punkt,” siger Marianne Marquard Knap.

På ASCO blev der også præsenteret flere studier, hvor immunterapi er givet til de tidlige lungekræftpatienter, som skal opereres, det vil sige neoadjuverende immunterapi. Blandt andet fase II-undersøgelsen LCMC3, som har undersøgt neoadjuverende behandling med Tecentriq (atezolizumab). Det er stadig for tidligt med overlevelsestal, men det ser meget lovende ud, hvis man ser på såkaldt major patologisk respons, fortæller Marianne Knap.

”Det vil sige, at immunterapi efterhånden har sneget ind hos næste alle grupper af lungekræftpatienter. Både som neoadjuverende, som adjuverende og til metastatisk sygdom,” siger hun.

ASCO bød også på studier, hvor man har givet både kemoterapi, stråling og immunterapi. Den kombination ser ud til virke endnu bedre end, hvis man kun giver en af behandlingstyperne, fortæller Marianne Marquard Knap.

”Der er stærke data, der viser, at hvis patienterne får et års behandling med immunterapi efter kemo-strålebehandling, øget det deres overlevelse. Så det håber vi snart at få lov til. Det vil være relevant for en ret stor gruppe af patienterne,” siger Marianne Marquard Knap.

Ulempen ved at give en kombination af de tre behandlingstyper er, at det vil være mere toksisk. Hertil kommer, at behandling med immunterapi er mere langvarig end kemo-strålebehandlingen.

”Immunterapi skal patienterne have i et eller to år. Det er ikke ligesom ved kemo, hvor det ofte er fire eller seks serier. Det er virkelig lang tid, patienterne skal have behandling. Til gengæld ser det ud til at virke godt. Perspektivet er, at vi får nogle patienter, som lever længere. Men det kommer også til at betyde, at vi får mere at lave i klinikkerne,” siger Marianne Knap og fortsætter:

”Det er selvfølgelig meget glædeligt, at patienterne lever i så lang tid, og at livskvaliteten ser ud til at hænge sammen med overlevelsen. Men det er stadigvæk nogle patienter, som kan være skrøbelige på andre måder. De kan have komorbiditet eller toksicitet, som skal behandles.”

Nye målrettede behandlinger på vej

ASCO bød også på nyt inden for målrettet behandling af lungekræft. Her blev præsenteret data på flere forskellige mutationer.

”De mutationer, vi indtil nu har hørt meget om, er EGFR og ALK. Her er der ikke bare andengenerationsstoffer på vej, men også tredje- og fjerdegeneration. Men der er også nogle små dele af ’lagkagen’, som f.eks. mutationer i generne RET, MEK, KRAS og ROS1, hvor der er flere lovende målrettede behandlinger på vej. Det vil betyde, at man til de undergrupper vil kunne komme langt med medicinsk behandling,” siger Marianne Marquard Knap og tilføjer:

”Det betyder dog også, at det bliver nødvendigt at lave løbende biopsier, blodprøver og undersøgelser af, hvilke resistensmekanismer der udvikler sig, og hvilken slags behandling patienten så skal have.”

Både for immunterapi og de nyere målrettede behandlinger er konklusionen som hovedregel, at toksiciteten er håndterbar. Det er dog ikke det samme som, at der ikke er megen toksicitet, understreger Marianne Marquard Knap.

”Det betyder, at de læger, som giver patienterne behandlingen, skal være klædt på til at håndtere toksiciteten. For noget af den toksicitet, som kommer, kræver f.eks. indlæggelse og medicin. Som det er nu, er vi gearet til det i Danmark, og jeg tror også, at vi er gode til det. Men hvis det viser sig, at der er flere undergrupper af lungekræft, som skal have behandling i et eller to år, kan jeg godt blive lidt bekymret,” siger hun.

Selvom det er glædeligt, at der bliver ved med at komme nye, effektive behandlinger af lungekræft pointerer Marianne Marquard Knap, at den vigtigste pointe, når man taler lungekræft, er forebyggelse.

”Vi skal huske på, at hvis alle kvittede smøgerne var der stort set ingen der fik lungekræft i Danmark. Vi kan rigtigt meget behandlingsmæssigt, men forebyggelse hører vi ikke meget om her på ASCO,” siger hun.