Kræftens Bekæmpelse og Hjerteforeningen bør træde varsomt

- først med nyheder om medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser

Medicinrådet skriver historie: Anbefaler targeteret behandling mod ROS1-positiv NSCLC

Medicinrådet har valgt, at patienter med uhelbredelig ROS1-positiv ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) skal kunne få behandling med tyrosinkinasehæmmeren (TKl) Rozlytrek (entrectinib) i første linje.

Positivt, men i praksis bliver det regionerne, der kommer til at afgøre anvendelsesmulighederne, siger Jens Benn Sørensen, der er overlæge ved Rigshospitalets onkologiske afdeling. 

Medicinrådet tog stilling til entrectinib på rådsmødet d. 23. marts. Det var første gang i rådets historie, at det vurderede en targeteret behandling målrettet patienter med uhelbredelig ROS1-positiv NSCLC. Medicinrådet begrunder anbefalingen med, at rådet finder, at det er sandsynligt, at entrectinib har lige så god effekt som Xalkori (crizotinib), som er den nuværende førstelinjebehandling. Det skriver Medicinrådet i anbefalingen.

”Medicinrådet har vurderet, at entrectinib og crizotinib foreløbigt kan betragtes som ligestillede, og anbefaler regionerne at benytte det lægemiddel, der er forbundet med de laveste omkostninger," lyder det.

Det er rigtig positivt, at vi nu får endnu en behandlingsmulighed til den lille gruppe af ROS1-positive NSCLC-patienter, siger Jens Benn Sørensen. Særligt ser han, at den nye behandlingsmulighed kan blive relevant for de patienter, som debuterer med hjernemetastaser. 

”Selvom gruppen af ROS1-positive patienter er meget lille, så er patienterne stadig forskellige. Og derfor kan vi kun hilse det velkomment, at palletten af behandlingsmuligheder udvides, så vi kan vælge den behandling, vi vurderer, er bedst egnet til at bedre den enkelte patient. Den nuværende førstelinjebehandling (crizotinib red.) har ikke en særlig god hjerne-penetrans. Jeg forestiller mig derfor, at entrectinib er et oplagt førstevalg til de patienter, som debuterer med hjernemetastaser. Vi har set studier på entrectinib med op til 74 procents chance for respons i hjernen, så det virker jo meget lovende,” siger Jens Benn Sørensen.   

Et bump på vejen før ibrugtagning

I anbefalingen lyder det, at Medicinrådet opfordrer regionerne til at bruge det lægemiddel, som er forbundet med de laveste omkostninger. I praksis betyder det, at beslutningen skal en tur omkring Danske Regioner, førend entrectinib kan tages i brug, pointerer Jens Benn Sørensen.

”Vi kan ikke gå i gang med at behandle patienter med entrectinib med det samme. Der økonomi involveret i beslutningen, hvilket betyder, at vi er nødt til at vente på en tilbagemelding fra Danske Regioner. Jeg regner med at de inden for den nærmeste fremtid går i dialog med de to lægemiddelfirmaer, og finder frem til, om det er crizotinib eller entrectinib, der er forbundet med de laveste omkostninger.”

Den bedste beslutning ud fra data

På det forrige Medicinrådsmøde d. 24. februar var vurderingen af entrectinibs værdi og godkendelsen af den sundhedsøkonomiske model på dagsordenen. Skæver man til denne vurdering, stod det ikke skrevet i sten, at rådet ville anbefale entrectinib. I vurderingsrapporten fra Medicinrådets fagudvalg vedrørende lungekræft lyder det, at data ikke var tilstrækkelige til at vurdere værdien af entrectinib sammenlignet med crizotinib. Fagudvalget henviser til, at vurderingen baserer sig på narrativ sammenligning af mindre single-armstudier, og at det ikke er muligt at vurdere, om der er forskelle mellem crizotinib og entrectinib, hvad angår samlet overlevelse (OS), progressionsfri overlevelse (PFS), progression i centralnervesystemet og livskvalitet.

Fagudvalget konkluderer derfor "at den samlede værdi af Rozlytrek sammenlignet med Xalkori (crizotinib) til førstelinjebehandling af patienter med ROS1-positiv NSCLC ud fra de nuværende data ikke kan kategoriseres.”

”Medicinrådet har jo lidt en uriaspost her i og med, at det ikke har et randomiseret head-to-head-studie at læne sig op ad. De har alene poolede fase I og II-data på begge præparater, som viser, at både crizotinib og entrectinib har effekt i ROS1-positiv NSCLC. Derfor ender rådet med at konkludere, at de to lægemidler er ligestillede. Det ser ud som en salomonisk beslutning – det bedste man kan gøre i en situation, hvor man ikke har adgang til sammenlignende data,” siger Jens Benn Sørensen.

Entrectinib er undersøgt til forskellige indikationer i fire studier, ALKA, STARTRK-1, STARTRK-2 og STARTRK-NG. Biotekfirmaet Genentech, der står bag entrectinib, har i ansøgningen til Medicinrådet indleveret en integreret analyse af de fire studier, et basket trial. Fagudvalget skriver, at OS-data i de inkluderede studier endnu ikke er modne og flere studier mangler data fra CNS-progression og livskvalitet. PFS-data er modne, men opfølgningstid og patientpopulationer varierer så meget fra studie til studie, at det ikke er muligt at udtale sig kvalificeret om eventuelle kliniske forskelle mellem crizotinib og entrectinib.

En meget lille patientgruppe

ROS1-mutationer er sjældne i lungekræft, og ses kun i 0,9 til to procent af alle undersøgte tilfælde af NSCLC. Medicinrådet har hidtil ikke taget stilling til en targeteret standardbehandling i Danmark for patienter med uhelbredelig ROS1-positiv NSCLC. Denne type lægemidler indgår derfor ikke i rådets  behandlingsvejledning for førstelinjebehandling af uhelbredelig NSCLC. Det står anført i vejledningen, at  ”For patienter, som aldrig har røget, kan sjældnere markører (eksempelvis ROS proto-onkogen 1) i nogle tilfælde selektere patienter til targeteret behandling med en tyrosinkinasehæmmer.” 

I klinisk praksis er behandlingen af patienter med ROS1-positiv NSCLC baseret på en individuel klinisk vurdering. Nogle TKI’er, der targeterer ALK-mutationer, har vist sig også at have effekt på ROS1-positive tumorer. Det gælder for crizotinib, der derfor – som det eneste lægemiddel – har EMA-indikation til uhelbredelig ROS1-positiv NSCLC. Størstedelen af danske ROS1-positive patienter behandles således med crizotinib, hvorfor crizotinib betragtes som standardbehandling herhjemme, og er valgt som komparator i protokollen.

Det forventes, at ROS1-positive lungekræftpatienter, der får behandling med targeterede lægemidler, har en bedre prognose end patienter uden mutationer. Fagudvalget vurderer ud fra et klinisk skøn, at der bliver diagnosticeret omkring ti patienter årligt med ROS1-positiv NSCLC i Danmark. 

Betinget markedsføringstilladelse i Europa

Europa-Kommissionen tildelte i juli sidste år entrectinib en betinget markedsføringstilladelse. For at beholde markedsføringstilladelsen i Europa er medicinalfirmaet bag entrectinib, Roche, forpligtet til at levere data fra et randomiseret studie af patienter med metastaser i centralnervesystemet senest i 2027. Entrectinib må markedsføres som enkeltstofbehandling af voksne patienter med ROS1-positiv, fremskreden NSCLC, som ikke har modtaget behandling med ROS1-hæmmere. Der er ydermere givet markedsføringstilladelse til en tumoragnostisk indikation, nemlig ’sidstelinjebehandling’ af patienter med solide tumorer med NTRK-fusion. Ansøgningen til denne indikation blev også vurderet på Medicinrådsmødet d. 23. marts. 

 

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

MS Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift