”Det er skuffende, at det ikke blev anbefalet, for vi har ikke nogen gode behandlingsmuligheder til denne subgruppe af patienter med exon 20-insertioner,” siger Jens Benn Sørensen.
Overlæge ærgrer sig over Medicinrådets afvisning af Rybrevant til sjælden NSCLC-subgruppe
Medicinrådet finder det usikkert, om Rybrevant (amivantamab) forlænger patienternes levetid sammenlignet med de nuværende behandlingsmuligheder.
Rådet har derfor besluttet, at amivantamab ikke kan anbefales til behandling af EGFR exon 20ins-muteret ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) efter svigt af platinbaseret kemoterapi, på trods af at behandlingen har vist effekt.
”Datagrundlaget er spinkelt, da amivantamab alene er undersøgt i et ukontrolleret fase 1-studie. Ydermere er amivantamab betydelig dyrere end de behandlinger, patienterne får i dag. Derfor kan Medicinrådet ikke på nuværende tidspunkt anbefale amivantamab som standardbehandling,” lyder det i anbefalingen.
Beslutningen ærgrer Jens Benn Sørensen, overlæge ved Rigshospitalets onkologiske afdeling.
”Det er skuffende, at det ikke blev anbefalet, for vi har ikke nogen gode behandlingsmuligheder til denne subgruppe af patienter med exon 20-insertioner,” siger han.
”Medicinrådet lægger vægt på, at data kommer fra et ukontrolleret studie. Vi vil jo alle helst have kontrollerede studier, men problemet er, at vi har at gøre med en subgruppe af patienter med en særlig EGFR-mutation, som i forvejen er en subgruppe af NSCLC. Det er en meget lille patientgruppe, hvilket gør det vanskeligt at lave store, randomiserede undersøgelser, og hvis det er et krav for at få en behandling anbefalet, er det meget svært at få nye lægemidler på banen til de sjældne sygdomme. Det er uhensigtsmæssigt, hvis de små patientgrupper ikke kan få gavn af behandlingsfremskridt, fordi de har en sjælden sygdom.”
Burde føre til anbefaling
Ifølge Jens Benn Sørensen ville det i princippet være muligt at stable et fase III-forsøg på benene, men det ville ikke nødvendigvis gavne.
”Problemet er, at det vil tage rigtig lang tid at få et tilstrækkeligt antal patienter med, og hvem ved, hvordan verden ser ud til den tid – så er der måske helt andre muligheder for at behandle patienterne. Hvis det tager fem til syv år at gennemføre sådan en undersøgelse, er det jo meget usikkert, hvordan den rigtige komparatorarm ser ud på det tidspunkt. Jeg kan godt forstå, at man tænker sig grundigt om, før man gør det, og man kan diskutere, om man ved sjældne, små subgrupper skal holde fast i kravet om en kontrolleret undersøgelse.”
Stod det til Jens Benn Sørensen, burde en enkeltarmet undersøgelse kunne føre til en anbefaling, når man har at gøre med meget sjældne sygdomme.
”Man kunne have som krav, at resultatet skulle efterprøves i en tilsvarende enkeltarmet undersøgelse. Hvis resultatet er det samme, har man en stor population, som man kan sammenligne med en stor real world-population, og hvis overlevelsesfordelen er god nok, burde det kunne føre til en anbefaling.”
Betydelig overlevelsesgevinst
Af Medicinrådets anbefaling fremgår det, at patienter lever længere og progredierer senere på behandling med amivantamab sammenlignet med en kunstig komparatorarm baseret på Real World Evidence (RWE), hvor der indgår en række lægemidler fra forskellige lægemiddelklasser. Den absolutte forskel i samlet overlevelse (OS) er ti måneder, og den absolutte forskel i progressionsfri overlevelse (PFS) er cirka tre måneder.
”Det er potentielt en betydelig overlevelsesgevinst, men Medicinrådet har ret i, at det er et usikkert sammenligningsgrundlag. Hvis vi antager, at et kontrolleret studie ville vise en lignende gevinst, er det en stor fordel for patienterne at få amivantamab sammenlignet med den nuværende standardbehandling,” siger Jens Benn Sørensen.
Evidensgrundlaget består af en indirekte sammenligning mellem et fase I-studie af amivantamab (CHRYSALIS) og RWE i form af registerdatabaseudtræk fra patienter med EGFR exon 20ins-muteret NSCLC, som har progredieret på platinbaseret kemoterapi og efterfølgende modtaget forskellige behandlinger, blandt andet checkpoint-hæmmere, EGFR-hæmmere og ikkeplatinbaseret kemoterapi.
I den sundhedsøkonomiske analyse, som Medicinrådet finder mest sandsynlig, giver behandling med amivantamab en QALY-gevinst på 0,55 QALY (0,86 leveår).
CHRYSALIS inkluderede 114 patienter, som fik Rybrevant intravenøst én gang om ugen i fire uger og derefter hver anden uge fra og med uge fem. Dosis var på 1050 mg til patienter < 80 kg og 1400 mg til patienter ≥ 80 kg. Behandlingen fortsatte indtil tab af klinisk fordel eller uacceptabel toksicitet. Median OS var 22,8 måneder, og median PFS var 8,3 måneder.
Der findes ikke en godkendt targeteret standardbehandling til patienter med EGFR exon 20inspositiv NSCLC. Den nuværende standardbehandling afhænger af blandt andet mutationsstatus, PD-L1-ekspression, sygdomsudbredning og almen tilstand. De fleste patienter med EGFR exon 20ins-muteret NSCLC behandles med docetaxel eller pemetrexed efter svigt af platinbaseret to-stofs kemoterapi.
Medicinrådet estimerer, at der årligt vil blive diagnosticeret 10-16 patienter med EGFR exon20ins-positiv NSCLC i Danmark, og at omkring 6-8 patienter vil være kandidater til behandling med amivantamab efter svigt af platinbaseret kemoterapi.