Medicinrådets formandskab Jørgen Schøler kristensen og Birgitte Klindt Poulsen.

Medicinrådet til danske nyreonkologer: Der er ikke konkret evidens for jeres forslag

Skrevet af Bo Karl Christensen den 27. marts 2024. Skrevet i Nyrekræft.

Det kan ikke dokumenteres, at patienter med metastatisk nyrekræft, som ikke tåler dobbelt immunterapi (IO), har gavn af kombinationsbehandling med en tyrosinkinasehæmmer (TKI) plus IO. Det skriver Medicinrådet til alle danske behandlingsansvarlige nyreonkologer, efter onkologerne har sendt et fælles protestbrev.

Ifølge landets nyreonkologer og internationale guidelines bør læger tilbyde en TKI+IO-kombinationsbehandling til patienter med metastatisk nyrekræft og intermedier eller dårlig prognose, når de ikke tåler dobbelt-immunterapi.

Medicinrådet har dog afvist tre kombinationer af TKI+IO, senest i maj 2023. Efterfølgende har rådet opfordret firmaerne bag kombinationerne til at byde ind med lavere pris. Det er fortsat ikke sket.

Medicinrådet uddyber nu sin tilgang til sagen i et brev til landets nyreonkologer. Det sker efter, at onkologerne i februar 2024 igen (første gang var i december 2022) har kritiseret, at Medicinrådet udelukkende sammenligner TKI+IO med IO+IO og ikke TKI+IO med TKI’en sunitinib, sådan som det er klinisk praksis i Danmark i dag for omtrent 20 procent af patienterne.

”Det er korrekt, at sunitinib kan betragtes som en relevant komparator for patienter i intermediær/dårlig prognosegruppe, der ikke tåler nivolumab+ipilimumab. Udfordringen er dog, at effekten af IO+TKI- behandlingerne hos disse patienter slet ikke er undersøgt i de relevante kliniske studier, da disse patienter bliver ekskluderet pga. af deres karakteristika,” skriver Medicinrådet.

Derfor har Medicinrådet anvendt den samlede population af patienter med metastatisk nyrekræft i intermediær eller dårlig prognosegruppe i deres vurderinger.

”Vi har valgt at vurdere omkostningseffektiviteten for den samlede gruppe af patienter i intermediær/dårlig prognosegruppe, hvor knap 80 % af patienterne vil kunne tåle behandling med nivolumab+ipilimumab, som dermed anvendes som komparator. For denne patientpopulation foreligger der netop data i de kliniske studier,” lyder det i brevet.

Nyreonkologer: Firkantet blik på evidensen

Klinisk lektor og speciallæge på Aarhus Universitetshospital og medlem af nyreonkologernes faggruppe, DaRenCa, Niels Fristrup, medgiver, at der ikke er studier, som kigger isoleret på patienter, der ikke tåler dobbelt-IO. Han mener dog, at Medicinrådet bør følge internationale retningslinjer og åbne for TKI+IO som behandlingsmulighed alligevel.

”Det er store fase III-studier, som ligger bag og som understøtter effekt og sikkerhed af TKI+IO. Medicinrådet kan have en pointe i, at der ikke er et fuldstændigt overlap mellem patientgruppen i fase III-studierne og virkelighedens patienter, og som klinikere går vi altid forsigtigt til værks med de mere skrøbelige patienter,” siger Niels Fristrup.

Han mener ikke, at patientgruppen, hvor man vil foretrække TKI+IO fremfor dobbelt IO, er helt frasorteret fra studierne. Patientgruppen, hvor TKI+IO er mest relevant, behøver slet ikke være svagelige for at blive fravalgt til dobbelt IO.

”Det er patienter, som har en autoimmun sygdom, der gør, at vi ikke ønsker give dobbelt IO, men vi ville turde give en TKI plus en PD1’er (checkpoint-hæmmer, red.). Det kan også være en patient med en metastase ligger tæt på rygmarven, og hvis den vokser fremad, så kan patienten blive lam. Her har vi brug for en hurtig behandlingseffekt, hvilket taler for en behandling med en TKI. Samtidig vil vi gerne have et element af immunterapi, da det giver en øget og langvarig effekt på sigt. Her vil en kombination af TKI+IO igen være den rette behandling, selvom patienten faktisk tåler dobbelt IO.”

Indhent fase IV-evidens som løsning

For at adresserer usikkerheden vedrørende TKI+IO, bør Medicinrådet kigge på udlandets erfaringer og samtidig starte indsamling af data, siger Niels Fristrup.

”Alle lande på internationalt niveau giver kombinationer af TKI+IO, så man kan jo undersøge, hvilke erfaringer, de har gjort sig. Derudover er det mit forslag, at Medicinrådet åbner for kombinationsbehandlingerne som en mulighed, og så indsamler fase IV-data løbende, så vi får den manglende empiri for den udvalgte patientpopulation,” siger han og uddyber:

”Man kunne række ud til de selskaber, der står bag TKI+IO-kombinationerne og sige, at ’her har vi en interessant patientgruppe, som vi gerne vil prøve TKI+IO til, så kan vi indgå en aftale.’ Måske, hvor de går ned i pris, indtil man har evidens for gruppen.”

Medicinrådet forventede prisjustering

Der er dog en udfordring mere ved at sammenstille sunitinib med TKI+IO, og det er, at prisforskellen er stor, hvilket derfor stiller krav til, at effekten af TKI+IO skal være dét større.

”Sunitinib [er] gået ud af patent hvilket betyder, at de inkrementelle omkostninger mellem IO+TKI og sunitinib er høje,” skriver Medicinrådet.

Medicinrådet havde dog håbet, at deres konkurrenceudsættelse af TKI+IO ved at ligestille de tilgængelige behandlinger havde ført til prisfald, men det har de ikke, skriver rådet.

”Vores forventning var, at med ligestillingen mellem nivolumab+ipilimumab og de tre IO+TKI-behandlinger vil en konkurrenceudsættelse af behandlingerne ifm. et udbud give lavere priser således at Medicinrådet kunne anbefale en eller flere IO+TKI-behandlinger i lægemiddelrekommandationen.”

Onkologisk Tidsskrift har spurgt Medicinrådet, om rådet kan overveje at lave en innovativ prisaftale med firmaerne bag TKI+IO-behandlingerne, hvor firmaerne sænker prisen på behandlingerne, mens der indsamles data for de cirka 20 procent af patienterne, der ikke tåler dobbelt IO.

Onkologisk Tidsskrift har også spurgt Medicinrådet, om rådet kan se en vej, hvor rådet tilgår studier og data i deres vurderinger, så det minder om klinikernes vurdering af data, når de laver retningslinjer.

Onkologisk Tidsskrift vil opdatere artiklen her, når vi modtager svarene.

Yderligere svar fra Medicinrådet

Medicinrådet svarer desuden nyreonkologerne på en række andre spørgsmål. De følger her:

Spørgsmål: Hvad skal vores svar være til disse patienter og pårørende, som vi er nødt til at tilbyde sunitinib?

”I må altid henvise til Medicinrådets vurderinger om ikke-anbefaling. Vi har for den konkrete sag lagt en nyhed på vores hjemmeside d. 30. januar: Prisen er fortsat for høj for nyrekræft-behandlinger (medicinraadet.dk).

Medicinrådet kommer med anbefalinger om standardbehandling. Den behandlende læge har mulighed for at søge om at benytte ikke-anbefalede behandlinger til en konkret patient."

Spørgsmål: Er problemet at vi i DK ikke er i stand til at forhandle en lige så attraktiv pris som vores nabolande eller, som det står nu, at vi ikke er villige til at betale for denne behandling til de allermest syge?

"Det kan vi desværre ikke svare på, da forhandlede priser på tværs af lande er fortrolige. Medicinrådet er villigt til at anbefale behandling med IO+TKI, hvis prisen for behandling kommer ned på et acceptabelt niveau.

Medicinrådet har arbejdet målrettet for at skabe et grundlag for priskonkurrence med henblik på en lavere prissætning af for IO+TKI-behandlingerne. Desværre var effekten ikke som ønsket, men det betyder ikke, at vi giver op."

Spørgsmål: Er det prisen på TKI eller IO som virksomhederne ikke vil sænke?

"Der er afholdt udbud på både IOer og TKIer i efteråret 2023. Medicinrådet har ikke forholdt sig specifikt til prisen på den ene lægemiddelklasse fremfor den anden men kun til den samlede pris på de forskellige kombinationsbehandlinger."

Spørgsmål: Hvad sker der den dag, hvor en af TKI’erne (axitinib, cabozantinib eller lenvatinib) går af patent? Vil den TKI+IO-kombination blive første valg ift ipi/nivo grundet prisen?

"Inden patentudløb har vi mulighed for at opdatere behandlingsvejledningen, hvis fagudvalget og Rådet finder det nødvendigt. Hvorvidt IO+TKI-behandling bliver førstevalg afhænger også af prisen efter patentudløb."

Spørgsmål: Der fremgår, at der er 4 TKI+IO kombinationer. Avelumab+axitinib er hverken anbefalet af Fagudvalget eller Rådet og skal derfor ikke betragtes ligeværdig med de øvrige 3 TKI+IO kombinationer.

"For intermediær/dårlig prognosegruppe er avelumab+axitinib ikke ligestillet med de øvrige tre IO+TKI- behandlinger men for patienter i god prognosegruppe er alle fire IO+TKI-behandlinger ligestillet. Dette fremgår af den opdaterede behandlingsvejledning fra juni 2023, se her."