Professorer: Nubeqa styrker behandlingen af aggressiv prostatakræft 

ESMO: Tillæg af nubeqa (darolutamid) reducerer risikoen markant for metastaser eller død hos mænd med særlig aggressiv højrisiko ikke-metastatisk prostatakræft, der får stråle- og hormonbehandling, viser nyt studie. Professorerne Michael Borre og Andreas Røder ser resultaterne som yderligere støtte til tidlig behandlingsintensivering hos denne patientgruppe, men efterlyser samtidig mere indsigt i patientudvælgelse og behandlingsvarighed.  

De nye resultater stammer fra en interimanalyse af det internationale fase III-studie DASL-HiCaP, som blev præsenteret på Presidential Symposium I på de europæiske onkologers årsmøde ESMO 2026 (abstract #LBA4). 

Studiet og resultaterne imponerer Michael Borre, dr. med., overlæge og professor i urologi ved Aarhus Universitetshospital. 

”Det er efter min vurdering et meget væsentligt studie med potentielle konsekvenser for behandlingen af denne patientgruppe,” siger han

Fase III-studiet DASL-HiCaP omfattede 1.106 patienter med en medianalder på 71 år. 73 procent havde Gleason-score 9-10, og 29 procent havde involvering af bækkenets lymfeknuder på CT. Patienterne havde enten nydiagnosticeret sygdom eller biokemisk persisterende eller recidiverende sygdom inden for et år efter radikal prostatektomi. I alt havde 15 procent tidligere fået foretaget operationen. 

Patienterne blev randomiseret 1:1 til darolutamid (600 mg to gange dagligt) eller placebo i 96 uger. Begge grupper fik desuden androgen deprivationsterapi (ADT) med en LHRH-analog i 96 uger samt strålebehandling mod prostata eller prostatalejet og bækkenets lymfeknuder.  Efter en median opfølgning på 3,8 år var den estimerede metastasefri overlevelse efter fire år 95 procent med darolutamid mod 88 procent med placebo.

Der var registreret henholdsvis 27 og 63 hændelser i det primære endepunkt, som omfattede metastaser eller død (HR 0,42; 95 % CI: 0,27-0,66; p=0,0001). Den absolutte forskel i metastasefri overlevelse efter fire år var syv procentpoint. 

”Det er et imponerende resultat, men samtidig klarer langt de fleste patienter sig godt med den eksisterende behandling. Det er væsentligt, når vi skal afgøre, hvem der bør tilbydes yderligere to års medicinsk behandling,” siger Michael Borre. 

Den PSA-progressionsfri overlevelse efter fire år var 91 procent mod 83 procent (HR 0,47; 95 % CI: 0,33-0,67). 

Bygger videre på kendt behandlingsprincip 

Andreas Røder, professor og overlæge ved Afdeling for Urinvejskirurgi på Rigshospitalet, fremhæver, at princippet om at supplere ADT med en hæmmer af androgenreceptorsignalvejen (ARPI) allerede er implementeret i Danmark med abirateron hos udvalgte patienter med meget højrisiko ikke-metastatisk sygdom. 

”Med dette nye studie bygger vi videre på evidensen for ADT+ARPI-kombination hos patienter som strålebehandles for høj-risiko prostatakræft,” siger Andreas Røder. 

Han henviser til fase III-studiet STAMPEDE, hvor tillæg af abirateron og prednisolon med eller uden enzalutamid forbedrede både den metastasefri og samlede overlevelse. I den samlede analyse, publiceret i The Lancet i 2022, var hazard ratio henholdsvis 0,53 (95 % CI 0,44-0,64) og 0,60 (95 % CI: 0,48-0,73). Efter seks år var 86 procent i live i grupperne med behandlingsintensivering mod 77 procent i kontrolgrupperne. 

I STAMPEDE blev ADT som udgangspunkt givet i tre år og abirateron i to år. I DASL-HiCaP blev både ADT og darolutamid givet i 96 uger. Ud over opfølgningstiden er der dermed forskelle i behandlingen og patientpopulationerne, som betyder, at resultaterne ikke kan sammenlignes direkte. 

”Darolutamid kan blive et attraktivt alternativ til abirateron, blandt andet på grund af en anderledes bivirkningsprofil og fraværet af behov for samtidig prednisolon. Men der foreligger ingen direkte sammenligning, og det er endnu uvist, om darolutamid giver en bedre samlet balance mellem effekt, bivirkninger og livskvalitet,” siger Michael Borre. 

Overlevelsesgevinsten er endnu uafklaret 

DASL-HiCaP har foreløbig ikke dokumenteret en forbedring af den samlede overlevelse. Ved analysen var 21 patienter døde i darolutamidgruppen mod 24 i placebogruppen (HR 0,88; 95 % CI: 0,49-1,59). Den estimerede samlede overlevelse efter fire år var henholdsvis 97 og 95 procent. 

”Vi ved endnu ikke, om darolutamid også forlænger patienternes levetid. Antallet af dødsfald er foreløbig lavt, og metastasefri overlevelse er ganske vist et anerkendt surrogatmål for samlet overlevelse, men kan ikke erstatte længere opfølgning,” siger Michael Borre. 

Han fremhæver desuden, at længere opfølgning skal afklare, om darolutamid forebygger metastaser eller primært udskyder deres fremkomst. Begge dele kan have værdi for patienterne, men har forskellig betydning for den langsigtede behandlingsgevinst. 

Usikkerhed for patienter med recidiv 

Andreas Røder er særligt kritisk over for, hvor meget studiet kan fortælle om patienter med persisterende eller recidiverende sygdom efter prostatektomi. Gruppen udgør 15 procent af deltagerne, og det foreliggende abstract angiver ikke særskilte effektresultater for disse patienter. 

”De fylder 15 procent af studiet, og personligt mener jeg, de adskiller sig markant fra patienter med nydiagnosticeret sygdom, også selvom man har forsøgt at vælge de patienter med recidiv, som var i højeste risiko. Vi mangler stadig viden om stråleterapi ved recidiv herunder type og varighed af den adjuverende hormonbehandling,” siger Andreas Røder. 

Han vurderer, at gruppen er for lille til sikkert at afgøre, om den undersøgte kombination og behandlingsvarighed er den rette ved salvage-strålebehandling. 

Den nødvendige behandlingsvarighed er uafklaret 

Også for patienter med nydiagnosticeret sygdom efterlyser Andreas Røder undersøgelser af, hvor længe den intensiverede hormonbehandling behøver at fortsætte. 

”Efterhånden som vi optimerer hormonbehandlingen, så savner man lidt en bedre viden om varighed af behandlingen,” siger han. 

DASL-HiCaP sammenlignede ikke forskellige behandlingsvarigheder og kan derfor ikke afgøre, om kortere behandling kunne give samme effekt.

Andreas Røder mener, at der bør lægges større vægt på at dokumentere den kortest mulige effektive behandling. 

”Det er jo klart, at patienterne helst så, at vi gjorde alt for at dokumentere hvor kort behandlingstid man kan klare sig med,” siger han. 

Behandlingsbyrden er også central for Michael Borre.

Uønskede hændelser af grad 3 eller højere forekom hos 43 procent med darolutamid mod 36 procent med placebo. Træthed eller asteni af mindst grad 2 blev registreret hos henholdsvis 14 og 10 procent. Genomik kan hjælpe med patientudvælgelsen 

Andreas Røder fortæller, at hans gruppe arbejder med studier af den genomiske profil hos patienter med lokalavanceret ikke-metastatisk prostatakræft. Ifølge ham peger arbejdet på betydelige biologiske forskelle mellem patienterne. 

”Nogle har en genomik, der minder om metastatisk sygdom, andre en mere fredelig signatur, så for mig at se handler fremtiden mere om at være lidt mere nysgerrige på det enkelte individs sygdom i lige den her gråzone og ikke så meget tæppebombning af alle med ADT+ARPI,” siger Andreas Røder. 

Han oplyser desuden, at hans gruppe har et stort skandinavisk studie i støbeskeen på området. 

Michael Borre efterlyser ligeledes bedre risikostratificering. Han peger samtidig på, at det primære endepunkt i DASL-HiCaP bygger på konventionel billeddiagnostik med CT og/eller knogleskintigrafi.

Med PSMA-PET/CT ville nogle patienter efter hans vurdering formentlig allerede ved diagnosen være blevet klassificeret som metastatiske. Det kan have betydning for overførslen til moderne dansk praksis. 

”Jeg finder det vigtigt at understrege, at målet må være at behandle de rigtige patienter mere effektivt – ikke nødvendigvis at behandle flere patienter mere intensivt,” siger Michael Borre.