Stråling kan sikkert udelades hos udvalgte patienter med endetarmskræft

ASCO: Onkologer kan potentielt se frem til at få endnu en standardbehandling at vælge imellem til patienter med lokal avanceret endetarmskræft. Det sker efter, at et stort, internationalt studie nu viser, at neoadjuverende kemoterapi ikke er dårligere end neoadjuverende stråleterapi.

Resultaterne stammer fra studiet PROSPECT (abstract #LBA2), der blev præsenteret på Plenary Session til årets ASCO-kongres.

Ved præsentationen var konklusionen klar: Neoadjuverende kemoterapi med selektiv brug af stråleterapi er en sikker og effektiv behandling med færre senfølger end stråleterapi før total mesorektal excision (TME). 

En del patienter kan derfor i fremtiden undgå stråleterapi, som er forbundet med en række langvarige bivirkninger. Og studiet vækker begejstring hos Laurids Østergaard Poulsen, der er klinisk lektor og overlæge på Aalborg Universitetshospitals onkologiske afdeling.

“Det er utrolig svært at udføre deeskaleringsstudier, så det er et utroligt flot udført af forskergruppen med så mange deltagere. Resultaterne kommer til at have enorm stor betydning i USA, og herhjemme vil det blive et godt alternativ til den brede palette af behandlinger, vi allerede har,” siger han.

PROSPECT-studiet inkluderede 1.194 patienter i perioden 2012 til 2018, der blev randomiseret 1:1 til standardbehandling med kemostråleterapi (n=543) eller FOLFOX-kemoterapi med selektiv brug af stråling (n=585). Patienter kunne deltage i studiet, hvis de havde cT2N+, cT3N- og cT3N+-endetarmskræft uden spredning. 

Til særlig subgruppe af patienter

I USA kommer resultaterne til at få en særlig stor indflydelse, da langt de fleste endetarmskræftpatienter bliver behandlet med neoadjuverende kemostråleterapi. Anderledes forholder det sig i Europa, hvor man ifølge Laurids Østergaard Poulsen har en mere restriktiv tilgang.

Han forklarer, at størstedelen af patienter med tidlig, lokalt fremskreden endetarmskræft ikke får neoadjuverende stråleterapi før total mesorektal excision (TME) herhjemme. I stedet bliver de opereret med det samme. Resultaterne vil dog alligevel have betydning for en særlig gruppe af danske patienter, vurderer han.

“Det vil være en god strategi blandt de patienter, hvis cancer sidder midt i tarmen, som vi typisk forbehandler med stråleterapi, som fremover vil kunne tilbydes kemoterapi i stedet for. Det vil også være et godt behandlingsalternativ til de yngre patienter, eller folk der tidligere har fået strålebehandling,” siger Laurids Østergaard Poulsen.

Få fik selektiv stråleterapi

Studiet viser, at udeladelse af strålebehandling kan reducere de kort- og langsigtede bivirkninger, som påvirker livskvaliteten, og opretholde den sygdomsfri og samlede overlevelse.

Den sygdomsfri overlevelse (DFS) – som var studiets primære endepunkt – var efter fem år 78,6 procent i gruppen, der modtog kemostråleterapi og 80,8 procent i FOLFOX-gruppen – og altså non-inferior. Resultaterne for lokalt tilbagefald og samlet overlevelse efter fem år samt patologisk komplet respons efter operation var på linje med hinanden i grupperne. 

Derudover viste de nye data, at 53 patienter (9,1 procent) i FOLFOX-gruppen modtog neoadjuverende stråleterapi grundet intet/dårligt respons eller bivirkninger ved kemoterapi, og 8 (1,4 procent) fik adjuverende stråleterapi.

“Det er fantastisk, at de kun endte med at behandle ni procent i gruppen, der modtog kemoterapi. Det viser, at mange kan undgå stråleterapi uden at give køb på effekten, og det er jo positivt,” siger Laurids Østergaard Poulsen.

Yderligere analyser skal kortlægge biomarkørdata og forhåbentligt belyse karakteristika blandt patienter, der ikke responderede på FOLFOX-regimet.

Stråleterapi blev anvendt i interventionsgruppen, hvis den neoadjuverende kemoterapi ikke havde haft en tilstrækkelig effekt på tumorsvind. Hvis tumorregression var over 20 procent, blev TME udført uden stråling, og hvis regressionen var under 20 procent, blev stråling givet før kirurgien. 

Færre bivirkninger på sigt

Ideen om at nedsætte brugen af stråleterapi i den neoadjuverende behandling handler særligt om bivirkninger, og hvad den enkelte patient bedst kan og vil tolerere. En del patienter oplever både kort- og langsigtede bivirkninger ved strålingen, som infertilitet, diarré, kramper, fækal inkontinens og blæreproblemer.

I PROSPECT blev der observeret en højere toxicitet under neoadjuverende behandling med kemoterapi i de første måneder end ved stråling, men efter 12 måneder viste de patientrapportede data, at patienterne havde færre senfølger ved FOLFOX-regimet.

“Det understreger, at der er mange faktorer i spil, når det kommer til at vælge den rette behandling, som kan være meget individuel, og som bliver mere kompleks, fordi vi får flere behandlingsmuligheder. Nogle patienter vil vægte det højt at undgå bestemte bivirkninger, men det for andre kan være omvendt,” siger Laurids Østergaard Poulsen.

Han peger samtidig på, at udfordringen er, at flere patienter gerne vil undgå operation – og permanent stomi – og det kræver ofte strålebehandling for at opnå komplet tumorsvind. Derfor er det i høj grad en afvejning og fælles beslutningstagning med patienterne.  

Fremtiden er TNT

På trods af forbedringer som mere effektive og tolerable kemoterapier og forbedret kirurgisk teknik, ses der ikke den store indflydelse på overlevelsestallene. Total neoadjuverende kemoterapi (TNT) er efter flere positive studier blevet foreslået som en ny tilgang til at forbedre kemotolerancen og øge patologisk komplet respons.

Derfor vinder TNT mere og mere indpas i den kliniske virkelighed, og neoadjuverende terapi vil i højere grad blive en del af behandlingen herhjemme, vurderer Laurids Østergaard Poulsen, der også er formand for radioterapiudvalget under Dansk Colorectal Cancer Gruppe (DCCG) og tovholder for den multidisciplinære arbejdsgruppe, der netop er i gang med at opdatere de nationale retningslinjer for lokal fremskreden endetarmskræft.

“Det er et tveægget sværd, fordi vi i Danmark er vant til at vægte operationen særlig højt, men TNT kommer til at vinde langt mere indpas og fylde væsentligt mere i behandlingsvejledningerne. Og det med rette, for hvis en patient kan blive helbredt eller undgå adjuverende terapi, fordi man har forbehandlet inden operation, er det jo stort,” siger han.

Udfordringen er at sikre, at patienter ikke overbehandles, og at de er trygge ved at udskyde operationen for at modtage neoadjuverende terapi, påpeger Laurids Østergaard Poulsen.

PROSPECT-studiets centrale fund

Den femårige sygdomsfrie overlevelse (DFS) var 78,6 procent i gruppen, der modtog kemostråleterapi alene og 80,8 procent i FOLFOX-gruppen. Og den femårige tid til lokalt tilbagefald var henholdsvis 98,4 procent og 98,2 procent.

Den femårige samlede overlevelse (OS) var 90,2 procent i stråleterapi-kontrolgruppen og 89,5 procent i FOLFOX-gruppen.

Blandt patienter, der modtog TME, havde 97,1 procent i kontrolgruppen og 89,9 procent i interventionsgruppen R0 resektion. Derudover var patologisk komplet respons henholdsvis 24,3 procent og 21,9 procent.

Patienter i kontrolgruppen modtog neoadjuverende 5FUCRT med 5040 cGy over 5,5 uger med enten capecitabin eller 5FU og otte cyklusser af FOLFOX som adjuverende behandling.

I interventionsgruppen modtog patienterne seks cyklusser af mFOLFOX6 eller CAPOX ad to omgange –  som neoadjuverende og adjuverende behandling.

Effektdata er netop publiceret i New England Journal of Medicine, og de patientrapportede data er publiceret i Journal of Clinical Oncology.