Fælles beslutningstagning får flere kræftpatienter til at træffe konservative behandlingsvalg

Når onkologer benytter sig af fælles beslutningstagning i konsultationen, fører det oftere til mere konservative behandlingsvalg. Samarbejdet omkring beslutningerne forlænger ikke konsultationstiden.

Sådan lød resultaterne af et prospektiv kohortestudie (abstract 216) præsenteret på 11. udgave af International Shared Decision Making Conference, der fandt sted i Kolding fra 20. til 22. juni. Studiet er publiceret i Patient Education and Counselling.

Studiet er lavet på grundlag af 261 konsultationer i Region Syddanmark, hvor man arbejder aktivt på at implementere fælles beslutningstagning og blandt andet hertil har udviklet et beslutningsstøtteværktøj. Studiet inkluderede borgere under udredning for lungekræft på en medicinsk afdeling samt brystkræftpatienter, der er blevet opereret og nu skal tilbydes adjuverende behandling.

For brystkræftpatienter galdt det, at lidt flere afslog adjuverende behandling efter deres operation i den gruppe, hvor man anvendte den såkaldte beslutningshjælper. Det drejede sig om få patienter, hvoraf nogle havde besluttet sig for fravalg inden konsultationen og andre havde for megen komorbiditet til at tåle behandlingen, forklarer Stine Rauff Søndergaard, der er læge og ph.d.-studerende på Sygehus Lillebælts onkologiske afdeling og førsteforfatter på studiet.

Beslutningerne i de diagnostiske lungekræftforløb hældte også til at blive mere konservative med introduktion af fælles beslutningstagning.

”Muligheden er for nogle patienter enten at blive fulgt med CT-scanning eller afslutte sin udredning. Eksempelvis blodigt opspyt kan være et tegn på lungekræft i kræftpakken. Hvis patienten ikke er bekymret og CT-skanning er uden tegn på noget ondartet, og blodigt opspyt er sluttet, så kan patienten afslutte udredning i stedet for at få en kikkertundersøgelse af luftvejene. Et fravalg af videre udredning er således det mere konservative valg i denne situation,” siger Stine Rauff Søndergaard.

I en traditionel klinisk setting, hvor der ikke gøres brug af fælles beslutningstagning, er seniorlægen meget mere udslagsgivende for, om patienten får en kikkertundersøgelse eller ej, tilføjer den ph.d.-studerende med reference til et tidligere studie.

Fravalg er ikke nødvendigvis negativt

I en æra præget af overbehandling er en vis konservatisme i både diagnostiske og behandlingsmæssige forløb ikke nødvendigvis et negativt aspekt ved fælles beslutningstagning, skriver forfatterne bag studiet i deres diskussion.

Professor Karina Dahl Steffensen fra Center for Fælles Beslutningstagning på Sygehus Lillebælt, der er medforfatter på studiet, erkender, at alle onkologer er bange for at tilbageholde deres patienter i at modtage en behandling, der kunne have givet behandlingsgevinst. Omvendt skal patienten kende sandsynligheden for en forbedret eller øget overlevelse og afveje dette imod potentielle bivirkninger, fortalt i et klart og håndgribeligt sprog:

”Hvis jeg var kræftpatient, ville jeg også gerne vide, ’hvad er min gevinst’? Er det fra seks til syv procent? Eller fra 10 til 60 procent? Hvis gevinsten er lille, kan jeg godt forstå, at man siger nej tak. Hvad hvis jeg tager imod en behandling, der kan medføre kognitive skader? Det ville jeg selv være bange for som professor,” reflekterer Karina Dahl Steffensen.

Kognitivt udfordrede patienter har også gavn af metoden

Netop kognitivt svage patienter var omdrejningspunktet for et andet studie (abstract 158), der også blev præsenteret på Kolding-konferencen og er udgivet i Neuro-Oncology Practice.
Her blev 15 patienter med hjernecancer interviewet omkring deres præferencer i forhold til beslutningstagning og patientinvolvering.

Nogle af de vigtigste implikationer af dette studie er, ifølge førsteforfatter Helle Sørensen von Essen, at vi på baggrund af dette studie kan ”fastslå, at hjernetumorpatienter på trods af deres alvorlige sygdom og kognitive udfordringer ønsker at blive involveret i beslutninger omhandlende deres egen pleje og behandling,” vurderer hun.

Alle patienter er dog naturligvis forskellige og støtten skal tilpasses den enkelte patient og families behov, tilføjer Helle Sørensen von Essen, der er ph.d.-studerende på Neurokirurgisk Afdeling U på Odense Universitetshospital.

”Det overraskede os at opdage, hvor meget relationen til lægen faktisk kan betyde for patientens beslutning,” fortsætter Helle Sørensen von Essen.

”Nogle patienter gav direkte udtryk for, at det var deres tillid til lægen og lægens fremstilling af fordele og ulemper ved forskellige valgmuligheder, der afgjorde hvilken behandling de valgte,” siger førsteforfatteren. Det lægger et stort ansvar på lægerne i forhold til give patienten en balanceret og realistisk information om de forskellige muligheder, pointerer hun.

For lederen af Center for Fælles Beslutningstagning er studiet foretaget på neurokirurgisk afdeling et indicie for, at fælles beslutningstagning kan være med til at sætte ind mod ulighed i behandlingen, da beslutningsprocessen bliver mere ensrettet og jævn.

”Selv med en svulst i hjernen ser det ud til, at patienter også kan blive inddraget,” siger professor Karina Dahl Steffensen.

Et tidsneutralt tiltag

Det prospektive kohortestudie (abstract 216) undersøgte også, om det at inddrage fælles beslutningstagning kostede ekstra tid. Det viste sig ikke at være tilfældet.

”Fælles beslutningstagen er tidsneutralt, og hvad der er endnu mere tankevækkende: Både borgere i lungepakkeforløbet og brystkræftpatienter tog en samtale mellem kliniker og patient alt fra fire minutter til en time i den del af undersøgelsen, hvor der ikke indgik fællesbeslutningstagning. Med fælles beslutningstagen blev konsultationslængden mere uniform. Der kom mere struktur og mindre spredehagl,” siger professor Karina Dahl Steffensen.

I fælles beslutningtagnings-kohorten var den gennemsnitlige længde på en lungediagnostisk konsultation 24 minutter og 16 sekunder, mens den var 39 minutter og 58 sekunder til en konsultation angående brystkræftbehandling. Begge konsultationer var 2-3 minutter længere sammenlignet med konsultationer, hvor der ikke blev praktiseret fælles beslutningstagning, men denne forskel var ikke matematisk signifikant. Uden fælles beslutningstagning var længden som sagt alt fra fire minutter til en time.

”Tidsforbruget er en bekymring, mange læger har omkring fælles beslutningstagning, og som jeg også havde selv. Men det blev mere jævnt. Det tolker vi som, at yngre læger bliver mere strukturerede, mens de mere erfarne læger lige giver patienten lidt mere tid,” siger Stine Søndergaard.
Størstedelen af andre tilsvarende studier viser samme tendens, hvad tidsforbrug angår, fortæller Karina Dahl Steffensen, der også fremhæver Cochrane-metastudier lavet på området.

Især for yngre og uerfarne læger var der ifølge Karina Dahl Steffensen meget at hente ved brug af fælles beslutningstagen:

”Tidligere har det været sådan, at uden et beslutningsstøtteværktøj skulle en yngre læge ofte afbryde konsultationen og vende en patientsituation med en seniorlæge. Med fælles beslutningstagning har de yngre læger selv et håndfast værktøj til at hjælpe på vej med træffe en beslutning sammen med patienten,” mener hun.