"De data, vi har set fra det nye studie, er umiddelbart noget skuffende sammenlignet med de forventninger, der var til PRO-interventionen. Vi ser små positive forskelle til fordel for PRO i forhold til fysisk funktion, symptomkontrol og livskvalitet – men forskellene er overraskende små, og det kan diskuteres, om de overhovedet er klinisk relevante,” siger Mikkel Bandak.

Nye data sår tvivl om resultatet af højt profileret PRO-studie

Kræftpatienter, som systematisk indrapporterer data om deres symptomer, har en bedre livskvalitet og symptomkontrol end patienter, der ikke gør dette. Det viser analyser af foreløbige data fra et nyt studie, der følger op på Ethan Baschs meget omtalte PRO-studie fra 2017.

Forskellene mellem de to grupper er imidlertid små, og det sår tvivl om værdien af at anvende PRO som monitoreringsværkstøj.         

Tilbage i 2017 løb Ethan Baschs studie om patientrapporterede data (PRO) med en god portion af opmærksomheden ved den amerikanske kræftkongres ASCO. Flere danske onkologer vurderede, at Baschs studie var årets højdepunkt og at resultatet ville sætte det største kliniske aftryk hjemme i Danmark. I årene, der er fulgt, har studiet fået karakter af at være et slags referencepunkt, hvad angår effekten af at inddrage PRO som et onkologisk monitoreringsværktøj.

Baschs studie inkluderede 766 patienter med metastatisk kræft i behandling med kemoterapi, Det viste, at den patientgruppe, som via et internetbaseret værktøj havde haft mulighed for løbende at indrapportere symptomer til læger og sygeplejersker, i gennemsnit levede fem måneder længere end den patientgruppe, som ikke havde haft denne mulighed (31,2 måneder versus 26,0 måneder, p=0,03). De behandlende læger modtog udskrifter af patienternes symptomindberetning forud for de planlagte opfølgninger på hospitalet, og sygeplejerskerne fik en advarsel på e-mail, når en patient rapporterede et alvorligt symptom eller oplevede forværring af et tidligere rapporteret symptom.

Studiet var foretaget på et enkelt center i USA (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) i perioden 2007 til 2011, og OS relateret til PRO var et sekundært endepunkt. Allerede i 2017 varslede Ethan Basch og hans gruppe, at data skulle efterprøves i et nationalt, multicenter implementeringsstudie. Det er sket, og det opfølgende studie er nu så småt begyndt at kaste data af sig. OS-data er endnu ikke modne, men foreløbige data vedrørende symptomkontrol og livskvalitet blev præsenteret på dette års ASCO. De nye data slår tilsyneladende skår i ’PRO-hypen’ fra 2017.

”De har gjort det helt rigtige ved at lave et opfølgende studie, som inkluderer flere patienter og flere centre. De data, vi har set fra det nye studie, er umiddelbart noget skuffende sammenlignet med de forventninger, der var til PRO-interventionen. Vi ser små positive forskelle til fordel for PRO i forhold til fysisk funktion, symptomkontrol og livskvalitet – men forskellene er overraskende små, og det kan diskuteres, om de overhovedet er klinisk relevante,” siger Mikkel Bandak, 1. reservelæge ved Bornholms Hospital.

Han overværede præsentationen af de nye data på ASCO i år, og gennemgik disse på et Post-ASCO-seminar afholdt af Onkologisk Tidsskrift i juni.

Effekt på overlevelsen er afgørende

Det nye studie har et cluster-randomiseret setup, hvor 52 onkologiske behandlingssteder i USA er blevet randomiseret til enten at digital symptom-monitorering med PRO-spørgeskemaer på ugentlig basis i op til et år eller ’usual care’. Studiet har i alt inkluderet 1.191 patienter med metastatisk kræft i systemisk behandling; 593 patienter i PRO-armen og 598  patienter i kontrolarmen. Der var stort set lige mange mandlige og kvindelige patienter, og den mediane alder var 62 år.

PRO-spørgeskemaet var baseret på de såkaldte CTCAE-kriterier (Common Terminology Criteria for Adverse Events), og inkluderede spørgsmål om de ni mest almindelige kræftrelaterede symptomer, samt performancestatus og fald. Som i det tidligere studie fra 2017 var patienternes rapporteringer tilgængelige for de behandlende læger forud for hospitalsbesøg, og sygeplejerskerne fik en advarsel på e-mail, når en patient rapporterede et alvorligt symptom eller oplevede forværring af et tidligere rapporteret symptom.

Studiets primære endepunkt var OS, mens sekundære endepunkter inkluderede påvirkning på fysisk funktion, symptomkontrol og helbredsrelateret livskvalitet (HRQL). Det er data om de sekundære endepunkter, der blev præsenteret på ASCO i år.

”Vi er ikke blevet så meget klogere, fordi vi stadig mangler at se de endelige overlevelsesdata fra studiet. Vi kan diskutere de små effekter på de sekundære endepunkter, men det bliver OS-data, der kommer til at være tungen på vægtskålen. Viser de sig at være positive til fordel for PRO-interventionen, så vil vi nok ikke diskutere, hvorvidt det giver mening at indføre PRO som et rutinemæssigt monitoreringsværktøj. Så vil vi gøre det, tænker jeg,” siger Mikkel Bandak.

Han tilføjer:

”Det er vigtigt at pointere, at PRO-indberetninger i deres natur er ret placebofølsomme. Der vil formentlig være en tendens til, at patienter, som bliver fulgt tæt og føler, at de får taget hånd om deres symptomer, automatisk vil føle, at de får det bedre. Uden det måske i realiteten er tilfældet.”

Gode forudsætninger i Danmark

De sekundære endepunktsdata fra studiet viser, at de gennemsnitlige positive ændringer fra baseline var større i PRO-armen, end de var i kontrolarmen.

Der var 13,8 procent flere patienter i PRO-armen, der oplevede en forbedring i fysisk funktion versus kontrolarmen (P=0,009), hvilket svarer til en gennemsnitlig ændring på 2,47 (95% CI 0,41-4,53; P=0.02). Der sås ligeledes en forbedring af symptomkontrollen på 16,1 procent (P=0,003) svarende til en gennemsnitlig ændring på 2,56 (0.95-4.17; P=0.002). Og endelig sås en forbedring af HRQL på 13,4 procent (P=0,006) svarende til en gennemsnitlig ændring 2,43 (0.90-3.96; P=0.002).

Patienterne i PRO-armen gennemførte 20.565 ud af de i alt 22.486 PRO-spørgeskemaer, de blev bedt om at besvare i perioden.

”Ud fra indeværende data er det svært at sige, om PRO er den bedste måde at indhente data om patienter i systemisk behandling for kræft på. Hvis det er effektivt, rart for patienterne, omkostningsneutralt og gør konsultationerne lettere og mere udbytterige, så tænker jeg, at det kan give mening at indføre. Men der kan også være andre måder at intervenere på, som lokalt giver mere mening,” siger Mikkel Bandak.  

Han tilføjer:

”Hvis det viser sig at gavne patienterne at intervenere med PRO, så er vi ret godt stillede i Danmark. Stort set alle vores patienter har adgang til en computer eller en smartphone – så forudsætningerne er på plads, og det vil formentlig være markant lettere at implementere nationalt, end det f.eks. vil være i USA.”