"Vi bevæger os på kardio-onkologiske felt på relativt ’ny’ grund, hvilket betyder, at evidensen ikke er høj – men netop derfor er det måske særligt vigtigt, at guideline er så detaljerede, som de er,” siger Kirsten Melgaard Nielsen

Dansk reaktion på ny kardio-onkologisk guideline: Et stort skridt i den rigtige retning

Der ligger en multidisciplinær indsats bag den nye kardio-onkologiske guideline, som blev publiceret ved den europæiske hjerte-kongres (ESC 2022) i Barcelona. Detaljeringsgraden i og ambitionen med dokumentet er høj.

Forhåbningen hos den kardio-onkologiske specialist Kirsten Melgaard Nielsen er, at onkologerne fremover i højere grad vil tænke på patientens kardiovaskulære risikoprofil ved baseline.

Kardiologer, onkologer og hæmatologer står samlet bag den første kardio-onkologiske guideline er netop udgivet og publiceret i European Heart Journal i forbindelse med den europæiske hjerte-kongres – ESC 2022 – i Barcelona. Overlæge på afdeling for Hjertesygdomme på Aarhus Universitetshospital, Kirsten Melgaard Nielsen, er imponeret over dokumentets detaljeringsgrad:

”Den nye guideline er opbygget på samme måde som andre guidelines, som udgår fra ESC: Den har en høj detaljeringsgrad, langt højere end det dokument, som udgik i 2016 - og den er principfast. Vi bevæger os på kardio-onkologiske felt på relativt ’ny’ grund, hvilket betyder, at evidensen ikke er høj – men netop derfor er det måske særligt vigtigt, at guideline er så detaljerede, som de er.”

Tænk kardiologien ind ved baseline

Detaljeringsgraden kan naturligvis være svær at efterleve i en travl, klinisk hverdag. Det er Kirsten Melgaard Nielsen enig i med sin kollega Morten Lamberts, klinisk lektor og kardiolog ved Herlev-Gentofte Hospital. 

”Jeg er ikke pessimistisk, men jeg forholder mig kritisk til dokumentet (…) Det står ikke mål med de ressourcer og den viden danske kardiologer og onkologer har i dag og heller ikke med det samarbejde, der er de to grupper imellem,” sagde Morten Lamberts lige efter, at han havde overværet præsentationen af guideline i auditoriet i Barcelona.

Kirsten Melgaard Nielsen supplerer den holdning:

”Jeg synes allerede, at vi er nået langt, når onkologer, hæmatologer og kardiologer har sat sig sammen for at udarbejde så ambitiøse retningslinjer for behandlingen af det stigende antal kræftpatienter, som udvikler hjertesygdom på grund af deres behandling. Det er dog helt afgørende, hvilket også pointeres i den nye guideline, at man undgår unødigt ophør af livsvigtig kræftbehandling og ikke bevidstløst sætter patienter i kontroller, som ikke giver mening.”

Kirsten Melgaard Nielsen fremhæver som noget særligt positivt, at det nye dokument indeholder opdaterede retningslinjer for antikoagulations-behandling til kræftpatienter og håndtering af patienter med pacemaker under forløb med strålebehandling, retningslinjer for, hvornår man skal benytte biomarkører - og også retningslinjer for mange af de nye terapiformer, som f.eks. immun-check point inhibitorer.

Ambitiøs follow-up kan blive svært realiserbar

Den nye guideline foreskriver desuden monitorering i det første år efter afsluttet behandling til visse grupper af kræftpatienter, bl.a. de, som udviklede en hjertekomplikation under behandlingen. Dette for at vurdere, om problemet ophører eller fortsætter, efter at kræftlægemidlet er forsvundet fra kroppen. Nogle patienter vil kræve en mere langvarig overvågning af hjerte-kar-problemer. Disse omfatter overlevende fra kræftformer, som primært rammer børn og unge voksne, som er blevet behandlet med høje doser af antracyklin kemoterapi og/eller høje doser af strålebehandling af brystregionen, voksne cancerpatienter, der udviklede moderate eller svære komplikationer under behandlingen, overlevende efter leukæmi, myelom eller lymfom, som krævede en knoglemarvstransplantation, og patienter i langvarige kræftbehandlinger med potentiale til forårsage hjerteproblemer efter flere års behandling.

I forhold til dem ambitiøse plan for follow-up pointerer Kirsten Melgaard Nielsen – ligesom Morten Lamberts – at det kan være svært at efterleve guideline i praksis. At følge patienterne i kardiologien længe efter de er færdigbehandlet for deres kræftsygdom, bliver svært realiserbart, mener hun:

”I dag følger vi børn og unge i mange år frem – men ikke voksne, som har en normal uddrivningsfraktion (EF) ved afslutning af kræftbehandling. Patienter med svær hjertesvigt bliver fulgt, men det vil afhænge af den behandling, som de har modtaget. Hvis de har fået behandling med antracyklin, følger vi dem i længere tid, fordi risikoen for hjertesvigt består i længere tid efter ophør af kræftbehandling i forhold til f.eks. behandling med Herceptin /Trastuzumab.”

Vejen er blevet kortere

Kirsten Melgaard Nielsen har tidligere fortalt, at man på AUH modsat andre kardiologiske afdelinger helt har erstattet de gængse MUGA-scanninger med ekkokardiografi foretaget en special uddannet ekkotekniker og ved behov med vurdering af kardiolog. De mere komplekse patienter, hvor der er mistanke om symptomer, ses primært i den kardio-onkologiske klinik af en kardiolog. Her bliver der lagt en udrednings- og behandlingsplan. De patienter, som viser sig at have nedsat pumpefunktion, følger man tæt, og der bliver lagt en plan for den fulde udredning.

”Og det er helt i tråd med, hvad man i den nye ESC-guideline nu også anbefaler, at man gør.”

Der er samlet set med den nye guideline taget et stort og vigtigt skridt i den rigtige retning, mener Kirsten Melgaard Nielsen:

”Vejen fra onkologen til kardiologen er blevet væsentligt kortere end tidligere – om end der stadig er et stykke vej at gå. Onkologerne har i dag langt nemmere ved at få vurderet en patient for mulige kardiologiske bivirkninger og komplikationer til behandlingen.”

App fungerer som opslagsværk

Kisten Melgaard Nielsen tvivler dog på, at kardiologer, onkologer eller hæmatologer vil læse guideline fra ende til anden, men hun er ikke i tvivl om, at den vil blive flittigt brugt af mange i deres kliniske hverdag:

”Guideline findes som en app til mobil, et opslagsværk, hvor man kan søge på de enkelte områder og grupperinger og her få retningsanvisning. Den mulighed kommer jeg helt sikkert selv til at benytte mig af i min hverdag.”

Kardiotoksicitet kan komme til udtryk som iskæmiske symptomer, rytmeforstyrrelser eller påvirkning af venstre ventrikels pumpefunktion, eventuelt som symptomatisk hjertesvigt. Komplikationerne kan sætte ind akut, subakut - eller endda adskillige år efter behandlingen. Risikoen afhænger af både dosis og kombination af præparater, men også individuelle risikofaktorer og underliggende hjertesygdom spiller ind. Det er særligt bestemte kræftbehandlinger, som giver en øget risiko for hjerte-kar-problemer. Antracyklin- og herceptin-behandling kan potentielt give hjertesvigt, 5-FU og stråleterapi kan give spasmer i koronarkar i hjertet, som minder om en blodprop, og immunterapi kan give myocardit.

Retningslinjen er udviklet i samarbejde med European Hematology Association (EHA), European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) og International Cardio-Onkologisk Selskab (IC-OS).