Behandling afvist af Medicinrådet giver overlevelsesgevinst mod mavekræft i nyt studie

ESMO-GI:  Skift til Cyramza (ramucirumab) og paclitaxel efter standard-kemoterapi forbedrer overlevelsen ved HER2-negativ fremskreden kræft i mavesækken eller den gastroøsofageale overgang (GEJ) sammenlignet med dansk standard, viser endelige resultater fra fase III-studie.

De nye resultater stammer fra fase III-studiet ARMANI (abstract #LBA4), som blev præsenteret på den amerikanske kræftkongres ASCO 2024 i starten af juni og nu også på det europæiske onkologiske selskabs årsmøde for gastro-intestinale kræftsygdomme (ESMO GI). Her blev der i tillæg til nøgleresultaterne også præsenteret en biomarkøranalyse, som skulle kaste lys over, hvilke patienter der har størst gavn af behandlingen med angio-genese-hæmmeren ramucirumab. Det er stadig et uafklaret spørgsmål.

Ramucirumb er lige nu standard andenlinjebehandling mod fremskreden mave- eller GEJ-kræft i internationale retningslinjer på baggrund af fase III-studiet RAINBOW. Men behandlingen blev afvist af Medicinrådet i 2018, efter at rådets forgænger KRIS ellers havde givet grønt lys til behandlingen. Forklaringen lød, at Medicinrådet på baggrund af en opfølgning finder, at ”betingelserne for KRIS’ anbefaling ikke er opfyldt, hvormed anbefalingen bør bortfalde.”

Det ærgrer onkologerne.

”Ligesom resten af verden ville vi gerne have mulighed for at tilbyde ramucirumab i anden linje til udvalgte patienter med GEJ-cancer jævnfør RAINBOW-studiet og den tidligere anbefaling fra KRIS. Desværre blev anbefalingen trukket tilbage af Medicinrådet efter en vurdering af en miniMTV,” siger Morten Mau-Sørensen, overlæge på Rigshospitalets afdelingen for Kræftbehandling.

Bedre OS på tværs af undergrupper

Nu viser ARMANI-studiet, at ramucirumab også har en effekt på patienter med HER2-negativ avanceret mave- eller GEJ-kræft, der ikke var progredieret efter tre måneders initial oxaliplatin-baseret kemoterapi.  Patienterne blev randomiseret til enten ramucirumab plus paclitaxel (arm A) eller fortsættelse af CAPOX/FOLFOX efterfulgt af fluoropyrimidin monoterapi vedligeholdelse (arm B).

Resultaterne viser, at:

• Ramucirumab-armen havde en median progressionsfri overlevelse (PFS) på 6,6 måneder, mens PFS var 3,5 måneder i kontrolarmen, der fik standard kemoterapi (HR 0,63; 95% CI 0,49-0,81; P<0,001).
• Median samlet overlevelse (OS) var 12,6 måneder i arm A sammenlignet med 10,4 måneder i arm B (HR 0,75; 95% CI 0,58-0,97; P=0,030).

Biomarkøranalysen viste samtidig, at PFS og OS var bedre i alle kliniske undergrupper for patienter, der fik switch-vedligeholdelsesbehandlingen. Dermed afslørede biomarkør-analysen fra ARMANI-studiet ikke, om der er en velkendt subgruppe af kræftpatienter, som får større effekt end andre.

”Vi ved stadig ikke, hvem der har særlig effekt af angio-genese-hæmmere som ramucirumab i denne sygdom, og desværre gør biomarkør-analysen os ikke klogere på det område,” siger Morten Mau-Sørensen.

Biomarkøranalyser viste, at 63 patienter (35%) havde positiv CLDN18-ekspression, 76 patienter (40 procent) havde PD-L1 CPS ≥5, og 57 (29 procent) havde PD-L1 CPS ≥10, mens 14 patienter (6 procent) havde defekt mismatch-repair (MMR) og/eller MSI-high status.

Der var ingen signifikant interaktion mellem CLDN18-status, PD-L1 CPS <5 og behandlingsarmene i forhold til både PFS og OS.

Heftig bivirkningsprofil

Behandling med skift til ramucirumab og paclitaxel efter tre måneders havde dog en fordobling af grad 3-bivirkninger.

Morten Mau-Sørensen mener derfor, at switch-vedligeholdelsesbehandling ikke umiddelbart kan anbefales.

”Behandlingen øger desuden antallet af fremmøder på hospitalet, så det bliver til ugentlige besøg for patienterne. Det kan være belastende for både patienter og hospital,” siger han. 

På trods af det holder han fast i, at der kan være en gevinst ved behandling af ramucirumab for de patienter, som progredierer på førstelinje-kemoterapi, som vist i RAINBOW-studiet.