Strålefysiker: Bedre dosisplan kan modvirke arvæv i brystet efter stråleterapi

Danske Kræftforskningsdage: Sandsynligheden for, at en patient opereret for lavrisiko-brystkræft udvikler arvæv og hårdhed i brystet efter stråleterapi, stiger i takt med, at en større del af brystet bestråles med højeste dosis, viser en ny analyse.

Bedre dosisplanlægning vil kunne afhjælpe problemet, vurderer Mette Skovhus Thomsen, ledende fysiker på Kræftafdelingen ved Aarhus Universitetshospital og førsteforfatter til analysen. 

Den nye analyse blev præsenteret som flash-talk og poster under Danske Kræftforskningsdage 26. august 2022 (abstract #VII).

Analysen tager udgangspunkt i data fra det danske fase III-studie The Danish Breast Cancer Group Partial Breast Irradiation Trial, publiceret i Journal of Clinical Oncology i starten af august i år.

Fase III-studiet viste, at delvis bestråling af brystet er non-inferiørt til bestråling af hele brystet med hensyn til udvikling af hårdhed af brystvævet. Det er en bivirkning af stråleterapien, som rammer cirka 10 procent af alle kvinder, der har fået stråleterapi af hele brystet for lavrisiko-brystkræft. Med delbrystbestråling halveres risikoen for arvæv til 5 procent. Derudover var der ikke flere tilbagefald i gruppen.

I fase III-studiet så det desuden ud til, at der var en sammenhæng mellem størrelsen af brystet og risikoen for at udvikle brysthårdhed. Det er der en god forklaring på, indikerer den nye analyse. 

Dosis-respons er afgørende

Analysen viser, at det er det volumen af brystvævet, som ender med at blive bestrålet med højeste dosis, der er den afgørende faktor i forhold til risikoen for at udvikle brysthårdhed. 

Risikoen for at få brysthårdhed er 10 procent, hvis det er et vævsvolumen på cirka 400 ml, der har fået 40 Gy eller mere. Hvis vævsvoluminet ligger på cirka 200 ml, er risikoen derimod på fem procent.

”Det er en meget tydelig kobling mellem stråledosis, vævsvolumen og så risikoen for at få arvæv og brysthårdhed efterfølgende,” siger førsteforfatteren Mette Skovhus Thomsen, der desuden er medforfatter til det oprindelige fase III-studie. 

Når en patient med lavrisiko-brystkræft får stråleterapi med en dosis på 40 Gy, vil den egentlige dosis variere med cirka fem procent ud fra de danske standardmål. Noget væv vil få op mod 42 Gy, mens andet vil få 38 Gy. Internationalt tillader man dog en variation med højere maksimum doser op mod 44 Gy, siger hun. 

”En optimal dosisplanlægning kan sænke risikoen for brysthårdhed efterfølgende, fordi man med flere strålefelter sikrer så jævn fordeling af stråledosis i vævet som muligt,” siger Mette Skovhus Thomsen. 

Hvis analysens resultater kan reproduceres med et andet datasæt – det er Mette Skovhus Thomsen i færd med – så håber hun, at det kan inspirere hendes udenlandske kolleger til at sætte et mål om maksimum dosis på 42 Gy, som man gør i Danmark, og at man generelt bestræber sig på optimal dosisplanlægning.

”Det kræver mere tid i planlægningen, fordi der skal laves flere strålefelter, og det er krævende i starten. Men efter noget tid bliver det en vane med mere detaljeret planlægning, så bliver man hurtigere til det,” siger Mette Skovhus Thomsen. 

Bedre patientinformation

Koblingen mellem parametrene er så stærk, at man kan bruge den til at risikostratificere patienterne og bedre informere den enkelte patient om, hvilke fordele og ulemper der er ved stråleterapi for hende, siger professor Birgitte Vrou Offersen, der hovedforfatter til fase III-studiet og medforfatter til abstractet på Danske Kræftforskningsdage. 

”Analysen viser os en klar sammenhæng i forhold til risiko for at udvikle brysthårdhed. Det er aldrig vist så fint som her. Vi har data fra CT-scanninger til at afgøre vævsvolumen fremfor BH-størrelse, og vi har fulgt systematisk op på, hvad der er sket hos kvinderne efterfølgende. Derfor er det første gang, vi har kunnet vise en sammenhæng så tydeligt som her,” siger Birgitte Vrou Offersen, professor og overlæge ved Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital.

For nogle patienter vil der være så lille gavn af stråleterapien, at man helt bør overveje, om de overhovedet skal have den, især hvis de samtidig har en stor risiko for at udvikle brysthårdhed, siger Birgitte Vrou Offersen.

”Meget få patienter får tilbagefald, og for nogen er risikoen så lav, at vi tør afprøve det i et randomiseret studie, hvor én gruppe med brystkræft og meget lav risiko for tilbagefald får stråleterapi efter operation, og en anden får ikke. Og så ser vi på fordele og ulemper hos dem,” siger Birgitte Vrou Offersen.  

I Danmark går en fjerdel af alle strålebehandlinger til brystkræftpatienter, og der er altså et større antal personer på årsbasis, som muligvis kan skånes for behandlingen og dens senfølger.

”Vi skal jo for alt i verden ikke give vores patienter behandlinger, som de ikke har behov for, og som måske i stedet kan give dem skader,” siger Birgitte Vrou Offersen.

Detaljer fra analysen

Data fra 865 patienter indgik i analysen. Delvis brystbestråling (PB) og helbryst bestråling (WBI) blev givet til henholdsvis 433 og 432 patienter.

Median og interkvartil-intervaller (IQR) for brystvolumen var 710 ml (467-963 ml; PBI) og 666 ml (443-1012 ml; WBI) (p=0,98). Der blev ikke observeret nogen forskel i det gennemsnitlige brystvolumen mellem de to behandlingsarme. 

Resultatet viste, at: 

  • Medianen og IQR for brystvolumen behandlet med 40 Gy eller mere var 24,9 procent (18,6-32,1 procent; PBI) og 58,2 procent (53,3-67,3 procent; WBI). 
  • Brysthårdhedsscore efter tre år var tilgængelige for 368 PBI- og 375 WBI-patienter, hvoraf henholdsvis 18 (fem procent) og 39 (11 procent) patienter havde grad-2/3-brysthårdhed. 
  • Ved hjælp af logistisk regression blev der etableret en dosis-respons sammenhæng mellem bestrålet brystvolumen og risiko for brysthårdhed. 
  • Der var henholdsvis fem procent og 10 procent risiko for brysthårdhed for ≥40 Gy givet til brystvoluminer på 176,4 ml (95 % CI, 94,8-257,9) og 419,1 ml (95 % CI, 282,7-555,6).