Ekspert: Piqray kan blive et vigtigt valg for PIK3CA-muteret brystkræft i anden linje
SABCS: Piqray (alpelisib) plus fulvestrant giver markant forbedret PFS og højere responsrate for patienter med PIK3CA-muteret HR+/HER2- fremskreden brystkræft, men toksiciteten kræver nøje klinisk håndtering, vurderer tidligere overlæge Lars Stenbygaard.
Nye data fra fase III-studiet EPIK-B5 (abstract #RF7-02), der blev præsenteret på SABCS 2025, dokumenterer en PFS-gevinst på 4,6 måneder ved tilføjelsen af PI3K-hæmmeren alpelisib i kombination med fulvestrant til patienter med PIK3CA-muteret, hormonreceptor-positiv og HER2-negativ avanceret brystkræft, som er progredieret på CDK4/6-hæmmer og aromatasehæmmer.
Resultaterne vækker optimisme hos Lars Stenbygaard, tidligere overlæge på Afdeling for Kræftbehandling, Aalborg Universitetshospital.
“Det tegner lovende for andenlinjebehandlingen af metastatisk ER-positiv, HER2-negativ brystkræft hos patienter, der også har dokumenteret PIK3CA-mutation,” siger han.
Mindsket risiko for progression
I alt 188 patienter med PIK3CA-muteret HR+/HER2- avanceret brystkræft blev randomiseret til alpelisib + fulvestrant eller placebo + fulvestrant. Ved den primære analyse (data cutoff oktober 2024; median opfølgning 17,7 måneder) opnåede alpelisib + fulvestrant-armen en median PFS på 7,4 måneder mod 2,8 måneder i kontrolarmen med placebo + fulvestrant, svarende til en HR på 0,52 (95 procent CI: 0,37-0,72; p<0,0001).
Hos patienter med målbar sygdom var den objektive responsrate (ORR) 24,7 procent mod 4,4 procent i kontrolarmen.
“Forlængelsen af tiden inden progression er båret af en klar forbedring i responsraten, og det kan være med til at støtte behandlingsvalget hos egnede patienter,” siger Lars Stenbygaard.
OS-data viser positiv tendens
I den primære analyse var den mediane overlevelse (OS) endnu ikke nået i alpelisib-armen, mens kontrolarmen lå på 22,6 måneder (HR 0,60; 95 procent CI: 0,36-1,01). Ved den senere planlagte analyse (cutoff maj 2025) var median OS 29,5 måneder mod 23,8 måneder i kontrolarmen (HR 0,64; 95 procent CI: 0,41-0,99).
Lars Stenbygaard bemærker, at “overlevelsesdataene bør indgå i den samlede vurdering af behandlingen,” men vurderer samtidig, at de opnåede effekter er klinisk relevante for patienter, der kan tåle behandlingen.
Toksicitet kræver forberedelse og selektion
Et centralt opmærksomhedspunkt i EPIK-B5 er den høje forekomst af metaboliske og gastrointestinale bivirkninger. Hyperglykæmi blev registreret hos 72,8 procent af patienterne i alpelisib-armen, og diarré, kvalme, appetitløshed og hududslæt forekom hos 30-50 procent.
“Den non-hæmatologiske toksicitet er betydelig, og det genkender jeg fra min egen kliniske erfaring,” siger Lars Stenbygaard.
“Hyperglykæmi var meget hyppig, og selv om sværhedsgraden ikke fremgår, bør man være opmærksom på, at alpelisib kan gøre prædiabetes manifest eller udløse diabetes de novo.”
“Inden behandlingen indføres systematisk, bør hvert center sikre adgang til diabetologisk assistance. Derudover bør vi få klarlagt omfanget af grad III-IV toksicitet, som abstractet ikke specificerer,” siger Lars Stenbygaard.
Han peger også på konkrete patientgrupper, der efter hans vurdering ikke bør tilbydes behandlingen:
“Behandlingen er næppe egnet til patienter med dysreguleret type 1 eller 2 diabetes - som typisk udgør 10-20 procent af de onkologiske patienter - og heller ikke til patienter med ukontrollerede gastrointestinale lidelser, inflammatorisk tarmsygdom eller malabsorption.”
PIK3CA-testning får øget betydning
PIK3CA-testning var obligatorisk for inklusion i EPIK-B5, og studiet understøtter, at molekylær profilering bliver et centralt beslutningsgrundlag i anden linje.
“På længere sigt vil PIK3CA-analysen få endnu større vægt i behandlingsbeslutninger,” siger Lars Stenbygaard. “Det giver mulighed for at prioritere mellem fortsat endokrinbaseret behandling med alpelisib eller alternativt kemoterapi ved progression efter første linje,” siger Lars Stenbygaard.
Et muligt nyt behandlingsvalg
EPIK-B5 bidrager ifølge Lars Stenbygaard med et robust datagrundlag for PI3K-hæmning efter progression på CDK4/6-hæmmer. De kliniske gevinster er tydelige, men toksicitetsprofilen kræver tæt monitorering og tydelig selektion af patienter, der kan profitere af behandlingen.
Som Lars Stenbygaard opsummerer det: “Behandlingen er lovende for de patienter, der kan tolerere den - men dens plads i klinikken afhænger af, om vi kan håndtere toksiciteten og sikre de rette kompetencer omkring patienterne.”
