Der mangler systematisering for MR-scanninger ved prostatakræft overvågning

EAU: MR-scanninger er blevet en fast del af den aktive overvågning af mænd med langsomt udviklende prostatakræft i Danmark, men scanningerne er ikke indført systematisk eller rutinemæssigt. Der mangler dialog om, præcis hvordan scanningerne passer ind i strategien.

Det var overskriften på en Temasession ved European Association of Urology-kongres (d.10.-13. marts), hvor overlæge fra Urologisk Afdeling på Herlev Hospital Lars Boesen var oplægsholder. 

Præsentationen, der blev afholdt om mandagen, handlede om anvendelsen af MR-guided aktiv overvågningsstrategi (AS) ved tidlige stadier af langsomt udviklende prostatakræft. 

“Vi var nogle af de første i Danmark til at indføre MR-scanninger i opfølgningsprogrammet flere år tilbage, og sidenhen er der kommet gode data på, at scanningerne er et godt noninvasivt supplement til rutinemæssige biopsier. Brugen af MR-scanningerne er dog ikke systematiserede, og spørgsmålet er derfor gået fra, om de passer ind til nu at være, hvordan de passer ind,” siger Lars Boesen. 

Herlev Hospital var det første sted i Danmark til at indføre MR-scanninger i opfølgningsprogrammet, efter urologer og radiologer i 00’erne begyndte at foretage studier med MR-scanning af prostata. 

I 2019 udkom nye europæiske retningslinjer fra EAU, der anbefalede, at MR-scanne alle mænd med mistanke om prostatakræft, og danske retningslinjer fulgte trop. Det skete blandt andet efter et studie med dansk deltagelse fra Herlev Hospital viste, at scanningerne var bedre til at udelukke behandlingskrævende sygdom, og at 30 procent af mænd, der blev henvist til en urologisk afdeling med mistanke for prostatakræft, kunne undgå unødig biopsi, da deres MR-scanning var normale.

Mangler systematisering

I de nationale kliniske retningslinjer tilrådes rutinemæssig anvendelse af MR-scanninger før biopsier, og den generelle praksis er, at alle mænd får foretaget en MR-scanning første gang, de indgår i et aktivt opfølgningsprogram for at bekræfte diagnosen og udelukke overset aggressiv sygdom. 

Derefter er det dog op til den enkelte læge og afdeling at vurdere, hvornår og hvor ofte yderligere scanninger bør foretages.

“Der kan være en fordel i at systematisere scanningerne på tværs af afdelinger og institutioner, fordi scanningerne har en høj negativ prædiktiv værdi, og vi på den måde kan anvende dem til at udelukke aggressiv sygdom, hvis scanningen er normal, og potentielt undgå kontrol-biopsier. Omvendt kan vi også bruge scanningen til at guide målrettede biopsier, hvis den viser udvikling af et mistænkeligt område,” siger Lars Boesen og fortsætter:

“Men i dag er der ikke konsensus om, hvornår og hvor hyppigt vi skal anvende MR-scanningerne løbende i opfølgningsprogrammet sammen med de øvrige kliniske parametre, og det kan gøre brugen af dem lidt tilfældig.”

Ikke lige adgang for alle

Rutinemæssige MR-scanninger har tidligere vist sig at være en udfordring for nogle af de danske regioner, hvor der ikke har været ensretning på tværs af landet. Region Hovedstaden har i flere år har tilbudt MR-scanning til alle relevante patienter, mens Region Midtjylland tidligere har haft en øvre aldersgrænse på 65 år.

“Fordelen er, at alle patienter får det samme systematiserede overvågningsprogram, som giver en ensartethed i behandlingen på tværs af landet, som vi mangler i dag,” siger Lars Boesen. 

Det kræver dog lige adgang til ressourcer og muligheder for at kunne udføre scanningerne rutinemæssigt, og her kan udfordringen ifølge Lars Boesen opstå, da ikke alle lokale afdelinger har udstyret og ekspertisen til rådighed endnu.

Manglende data for hyppighed

En anden udfordring er også, at der mangler data for, hvor hyppigt scanningerne skal foretages for mænd i aktiv overvågning. Nogle ekspertanbefalinger peger på et interval på hvert andet år, men generelt er det sparsomt med opfølgningsdata, forklarer Lars Boesen, der samtidig peger på, at intervallerne formentlig også kan individualiseres.

“Det gør det mere indviklet at implementere et standardiseret interval, fordi data ikke peger entydigt på, hvor ofte det giver mening at foretage scanningerne. Det understreger dog vigtigheden i at opnå konsensus på området og indføre det systematik, så det ikke bliver tilfældige intervallet på tværs af landet,” siger han.

Samtidig er spørgsmålet også, hvilke risikogrupper der skal indgå i en aktiv overvågningsstrategi. Ifølge Lars Boesen er trenden, at flere mænd med favorabel intermediær sygdom inkluderes i overvågningsprogrammerne, hvor MR-scanninger kan anvendes til at nedskalere de hyppige besøg hos mænd med lav-risiko sygdom, såfremt andre kliniske parametre som blodprøve-værdier er stabile.

Ifølge Lars Boesen er MR-scanningerne til overvågning kommet for at blive. Det blev blandt andet understreget på en abstract session (#51) på kongressen, hvor der blev præsenteret en nyligt udviklet standardiseret MR-score, PRECISE-score, som kan forudsige progression blandt mænd i aktiv opfølgning og anvendes til guide om, hvorvidt kontrol-biopsier er nødvendige eller ej.