For første gang: Patienter med pMMR-endometriecancer får adgang til TKI og IO i anden og tredje linje

Medicinrådet anbefaler tyrosinkinase-hæmmeren Lenvima (lenvatinib) i kombination med checkpoint-hæmmeren Keytruda (pembrolizumab) til patienter med pMMR-endometriecancer, der er progredieret på platinbaseret kemoterapi. Det er en god nyhed for de bedst stillede patienter, siger ledende overlæge Anja Ør Knudsen.

”Vi har manglet en god andenlinje-behandling, så det er rigtig godt nyt,” siger Anja Ør Knudsen, ledende overlæge på Onkologisk Afdeling ved Odense Universitetshospital.

”Det er en ny og bedre behandling, end hvad vi ellers kan give til de patienter, som ikke har effekt af carboplatin længere. Det giver en fordobling af overlevelsen, når man ser på uger.”

Patienter med lokalavanceret, recidiverende eller metastatisk livmoderslimhindekræft med pMMR-status har dermed fået adgang til en ny andenlinje-behandling, hvis deres sygdom er progredieret inden for seks måneder efter behandling med platinholdig kemoterapi, og dermed ikke er kandidater til genbehandling med platin.

Medicinrådet anbefaler kombinationsbehandlingen til patienter med performance status 0–1 og uden tidligere immunterapibehandling.

”Vi skal være skarpe på, at det er patienter, som kan tåle behandlingen, da der kan være en del bivirkninger. Derfor skal de være i god almentilstand,” siger Anja Ør Knudsen.

”En stor del af vores endometriecancerpatienter er pMMR, men ikke alle har performance status 0-1. Men nogle af dem har.”

Anbefalingen gælder både anden og tredjelinje-behandling og dækker omkring 50 patienter årligt.

Ny pris og afgrænset subpopulation

Beslutningen markerer et skift fra Medicinrådets oprindelige afvisning i marts 2023, hvor rådet vurderede, at behandlingen var for dyr i forhold til den kliniske effekt. Den nye anbefaling baserer sig på en revurdering, som udelukkende omfatter patienter med pMMR-status og progressionsfri interval (PFI) under seks måneder efter platin. Samtidig er behandlingen nu vurderet med en ny pris.

Siden 2022 har patienter med dMMR-status haft adgang til dostarlimab i anden linje og siden august 2024 også i kombination med platin i første linje. Immunterapi er dermed stadig ikke tilgængelig for pMMR-patienter i klinisk praksis, hvilket bidrager til relevansen af den nye anbefaling.

”Det er en behandling, vi har kunnet bruge i særlige tilfælde, når vi har søgt om det, men det er noget nemmere og bedre for vores patienter, at vi nu kan give behandlingen, når vi har en god kandidat,” siger Anja Ør Knudsen.

Forlænget overlevelse i relevant patientgruppe

Revurderingen er baseret på en subgruppeanalyse af DOX-populationen (n=329) i det randomiserede fase III-studie KEYNOTE-775. Her indgik patienter med pMMR-status og PFI < 6 måneder, som var præselekteret til behandling med doxorubicin – en gruppe, der svarer til den danske kliniske population, hvor pegyleret liposomalt doxorubicin (PLD) anvendes.

• Den mediane samlede overlevelse var 64,6 uger med lenvatinib + pembrolizumab mod 36,0 uger med doxorubicin (HR 0,52; 95 % CI: 0,41–0,66)
• Den mediane progressionsfri overlevelse var 24,1 uger mod 9,0 uger (HR 0,46; 95 % CI: 0,35–0,59)

Patienternes helbredsrelaterede livskvalitet var sammenlignelig i de to behandlingsarme, vurderet ved EQ-VAS og EORTC QLQ-C30.

Flere, men håndterbare bivirkninger

Over 99 procent af patienterne oplevede uønskede hændelser i begge behandlingsarme. I DOX-subpopulationen havde 71,9 procent i lenvatinib + pembrolizumab-armen grad ≥ 3 behandlingsrelaterede bivirkninger, mod 73,8 procent i doxorubicin-armen. Alvorlige bivirkninger forekom hos 51,9 procent i kombinationsarmen og 37,5 procent med doxorubicin.

Hyppigst rapporterede bivirkninger med lenvatinib + pembrolizumab var hypertension (66,3 procent), hypothyreose (49,4 procent), diarré (49,4 procent) og nedsat appetit (43,1 procent). Behandlingen medførte seponering hos 16,3 procent af patienterne, mod 9,4 procent i doxorubicin-armen.

Medicinrådet bemærker, at PLD, som anvendes i dansk praksis, formentlig har en bedre tolerabilitet end doxorubicin, og at sikkerhedsprofilen derfor ikke er fuldt repræsentativ. Lenvatinib kan dog dosisreduceres ved bivirkninger, og patienterne kan startes op på lavere dosis, skriver rådet. Kombinationen gives i maksimalt to år fra behandlingsstart.

På trods af en højere behandlingspris end PLD vurderer Medicinrådet, at de samlede omkostninger er acceptable i forhold til den kliniske effekt.