Real world-studie illustrerer udfordring for danske lever-onkologer

Målt på overlevelse er to leverkræft-behandlinger lige effektive i første linje ved inoperabel hepatocellulært karcinom (HCC), viser nyt real world-studie. Bivirkningsprofilerne og kontraindikationerne er dog forskellige for behandlingerne, viser andre studier, og danske onkologer må nu granske hver patient nøje for at finde den rette behandling den enkelte.

Det nye real world-studie blev præsenteret i januar på den amerikanske kræftkongres ASCO GI 2025 (abstract #532).

Studiet er baseret på data fra en retrospektiv kohorteanalyse, der inkluderer 433 patienter fra fem centre i USA. Patienterne har fået enten Tecentriq (atezolizumab) plus bevacizumab eller Imfinzi (durvalumab) med eller uden Imjudo (tremelimumab). Forskellene på overlevelse er ikke signifikant, men alligevel er der interessante fund i studiet.

”Studiet understreger, at effekten af behandlingerne i høj grad ser ud til at være påvirket af patienternes leverfunktion og Child-Pugh-klasse,” siger Mohamed Metwally, lever-onkolog på Aarhus Universitetshospital. 

Resultaterne fra studie viser, at den mediane overlevelse (OS) varierer markant afhængigt af patienternes Child-Pugh-klasse, som afspejler graden af leverfunktionsnedsættelse. For patienter med Child-Pugh A-klasse er den mediane overlevelse 19,0 måneder. Til sammenligning er den 6,4 måneder for Child-Pugh B-klasse og blot 1,9 måneder for Child-Pugh C-klasse. Forskellene mellem Child-Pugh-klasserne er statistisk signifikante (p<0,001).

Ny dansk mulighed for flertallet af patienter

I december 2024 fik danske lever-onkologer adgang til dobbelt immunterapi i form af durvalumab med eller uden tremelimumab. I forvejen havde danskere adgang til kombinationsbehandlingen atezolizumab og bevacizumab (atezo/bev). Muligheden for adgang til dobbelt immunterapi begejstrede dog formanden for Medicinrådets fagudvalg for leverkræft, overlæge Britta Weber.

”Det er godt nyt. Med den nye anbefaling kan vi højere grad tilrettelægge en effektiv behandling til den enkelte patient som mulig. Helt konkret betyder det, at vi kan tilbyde de af vores patienter, som er i højest risiko for blødninger, en anden men ligeså effektiv behandlingsmulighed,” sagde hun.

Som det er lige nu tilbyder man ikke atezo/bev-kombinationen til patienter med en høj risiko for blødning på grund af bivirkningsprofilen for bevacizumab. Det er uvist, hvor mange af patienterne, som er i højrisiko for gastrointestinale blødninger, som faktisk får blødninger, men Britta Weber giver en forsigtig vurdering på omtrent fem procent. For de patienter især vil dobbelt immunterapi altså være et fornuftigt alternativ til atezo/bev. 

Medicinrådet vurderer, at cirka 85 danske HCC-patienter er kandidater til systemisk behandling og ud af dem vil cirka 70 være kandidater til dobbelt immunterapi med durvalumab og tremelimumab.

Alligevel vil det ikke altid være nemt at afgøre, hvilken anbefaling til behandling, man skal give den enkelte HCC-patient, pointerer Mohamed Metwally.

”Hvis vi har en patient med en reumatologisk sygdom, så er risikoen for opblussen af ​​patientens sygdom væsentligt større i forbindelse med dobbelt immunterapi. Risikoen for immunmedierede bivirkninger eksisterer også i forbindelse med atezolizumab-behandling, men er naturligvis mindre end ved dobbelt immunterapi,” siger han.

”Samtidig anbefaler medicinrådet, at den billigste behandlingskombination i videst muligt omfang anvendes. Derfor får vi brug for at diskutere den enkelte patient med fremskreden HCC nøje, inden vi giver vores anbefaling til behandling.”

Child-Pugh-klasse er afgørende

Studiet inkluderede patienter med en gennemsnitsalder på 68 år, 77 procent var mænd, og 82 procent var kaukasiere. Blandt de identificerede årsager til HCC var viral hepatitis den hyppigste (38 procent), efterfulgt af metabolisk associeret fedtleversygdom (MASLD) med 20 procent. Patienterne blev analyseret med hensyn til overlevelse (OS), tid til behandlingssvigt (TTF) og objektivt respons. 

Resultaterne viste, at:

Median tid til behandlingssvigt (TTF) var 6,1 måneder for Child-Pugh A-patienter, 2,7 måneder for Child-Pugh B-patienter og 1,3 måneder for Child-Pugh C-patienter (p<0,001). Behandlingsophør som følge af sygdomsprogression var den mest almindelige årsag for begge behandlingsgrupper (56 procent blandt patienter, der modtog atezolizumab/bevacizumab, og 47 procent blandt dem, der fik durvalumab ± tremelimumab).

Efter justering for patientkarakteristika, såsom alder, køn, HCC-ætiologi og leverfunktion, var der ingen statistisk signifikante forskelle i hverken overlevelse eller tid til behandlingssvigt mellem de to behandlingsregimer.

Der kan dog være en bias i selektionen af patienter, som indgår i studiet.

”Man kan se, at gruppen af patienter som får dobbeltimmunterapi har en mindre grad af skrumpelever ved behandlingsstart. Vi ved samtidig, at skrumpelever forringer patientens prognose. Det kan spille ind på resultaterne,” siger Mohamed Metwally.