"Både virksomhedens og Medicinrådets grundanalyser skal præsenteres for Rådet, når de træffer beslutning, for at sikre transparens om beslutningsgrundlaget og de usikkerheder, der altid vil findes om både QALY og omkostninger,” mener Henrik Vestergaard.

Industrien er bekymret over Medicinrådets QALY-skøn og fagudvalgenes fravær i rapporter

Hvis Medicinrådets sekretariat kun præsenterer egne beregninger af lægemidlers værdi for rådets medlemmer, kan det skævvride billedet af det enkelte lægemiddel, mener repræsentanter fra lægemiddelindustrien.

Derfor er det også ærgerligt, at fagudvalgenes vurderinger ikke træder tydeligt frem i rapporten forelagt Medicinrådet, lyder kritikken i grove træk.

Kritikken kommer fra de to store internationale selskaber, MSD og BMS, der bl.a. står bag de succesfulde immunterapier pembrolizumab og nivolumab, som er godkendt til en bred vifte af kræftformer. 

De to selskaber møder opbakning fra deres brancheorganisation Lægemiddelindustriforeningen (Lif), som uddyber kritikken over e-mail.

”Det er afgørende, at Rådet har indsigt i den usikkerhed, der er om forskellige antagelser i analysen, og at der transparens om [konsekvenser ved] de ændringer i antagelser og analyse, som Medicinrådet gennemfører. Ellers kommer Medicinrådets analyse til at fremstå meget endegyldig, og Rådet vil ikke have mulighed for at drøfte usikkerhed om antagelser. Det er derfor et problem, når virksomhedernes grundanalyse ikke præsenteres for Rådet, når de træffer beslutning om at anbefale et nyt lægemiddel til standardbehandling,” skriver Henrik Vestergaard, viceadministrerende direktør i Lif.

Medicinrådet får dog også industriens beregninger af kvalitetsjusterede leveår (QALY) i forhold til pris, da det er indeholdt i selskabets ansøgning, der vedlægges som bilag. Men industrien frygter, at disse QALY-beregninger drukner i mængden af bilag, som rådet får forelagt ved hvert møde. 

”Det er ikke nok, at Rådets medlemmer kan finde virksomhedens analyse langt inde i [bilagene]. Både virksomhedens og Medicinrådets grundanalyser skal præsenteres for Rådet, når de træffer beslutning, for at sikre transparens om beslutningsgrundlaget og de usikkerheder, der altid vil findes om både QALY og omkostninger,” skriver Henrik Vestergaard.

Konservative skøn præger QALY-beregninger

Det er naturligvis ikke overraskende, at industrien ønsker at komme mere til orde overfor Medicinrådet og påvirke udfaldet af anbefalinger. Så spørgsmålet er, hvorfor det skulle give et mere retmæssigt billede, at Medicinrådet også får selskabers QALY-beregning i samme ombæring, som de får sekretariatets beregning. Det har Onkologisk Tidsskrift talt med administrerende direktør i BMS Danmark, Anders Thelborg, om.

Selskabets oplevelse er kort fortalt, at sekretariatets egne analyser af lægemidlerne ser ud til at være konservative og tager udgangspunkt i den mest pessimistiske vurdering af et lægemiddels værdi. Derfor er det vigtigt at få andre vurderinger, der demonstrerer spændet, som en QALY-beregning kan have, og så rådet ser usikkerheden. 

”Vi ser lige nu, at når sekretariatet præsenterer analyser for Medicinrådet, så præsenterer de deres egne analyser uden at præsentere virksomhedens samtidig. Vi kender ikke til HTA-myndigheder (medicinråd, red.) i andre lande, hvor man gør det,” siger han og fortsætter: 

”De her beregninger er ikke eksakt videnskab, selv om resultatet fremlægges med decimaler. Det er vores oplevelse, at sekretariatets analyser har været konservative. Vi ønsker bare en balanceret præsentation, hvor man ikke er ensidig i fremlæggelsen. Vælger man så at gå med sekretariatets analyse, er det helt fair, man skal bare gøre det med åbne øjne. Og man kan spørge: Hvad går der af sekretariatet at præsentere den?”

Onkologisk Tidsskrift har spurgt, om BMS Danmark har dokumentation for, at sekretariatets analyser er konservative. Her pointerer selskabet, at der indtil videre kun foreligger få færdige anbefalinger og rapporter, som man kan se det ud fra. Og man derfor ikke kan vise, at det er en reel tendens.

BMS Danmark fremlægger dog et eksempel, hvor den hollandske HTA-myndighed har vurderet (side 89), at en behandling mod lungehindekræft har en QALY-gevinst på 1,28. BMS har selv vurderet den til 1,32, mens Medicinrådet har vurderet en mindre gevinst på 0,74. 

Anders Thelborg fortæller også, at sekretariatet selv har skrevet i en endnu ikke offentliggjort vurderingsrapport, at de vælger at være konservative i deres skøn. 

”Hvis man vil danske patienter det godt og sikre ordentlige kvalificerede ansøgninger til Medicinrådet, skal man også sørge for at fremlægge tingene nuanceret med de rette usikkerheder. Ellers træffer Medicinrådet valg på uoplyst grundlag.”

Medicinrådets metode vil også få konsekvenser for patienterne, mener Anders Thelborg. 

”Vores CAR-T-behandling har vi foreløbigt valgt ikke at lancere i Danmark, da vi ved, at vi får en diskussion, som vi ikke kan vinde. Det er første gang i mine 20 år i branchen, jeg har været med til at træffe sådan et valg. Vi gider slet ikke besværet,” siger Anders Thelborg. Selskabet ønsker ikke, at Onkologisk Tidsskrift skriver, hvilken kræftform der er tale om pga. risiko for brud med markedsføringsreglerne for lægemidler. 

Fagudvalgenes input skal frem

En af konsekvenserne ved at gå unuanceret til QALY-modellen er, at der bliver truffet beslutninger om ny medicin, som klinikkerne har svært ved at forholde sig til, fordi det beror mere på sekretariatets egne QALY-beregninger end de konkrete forskningsresultater.

”Vi er bekymret for, at der bliver truffet nogle beslutninger hen over hovederne på dem, så de kliniske erfaringer bliver obsolete,” siger Anders Thelborg.

Den bekymring deler man hos MSD. 

”I Danmark har vi en velanset model, hvor man i høj grad har klinisk involvering i beslutningsprocessen. ’Den særlige danske model’ (hvor fagudvalget er med inde over evalueringen, red.) er vigtig, fordi den sikrer, at klinikerne, der jo i sidste ende skal behandle de danske patienter, er en central del af beslutningsprocessen. Vi mener, at det er helt afgørende at holde fast i denne model, og selvom der er positive elementer i QALY-metoden, bør det ikke overskygge og udvande det klinisk faglige input og dermed kompromittere den danske model,” skriver Catherine Williams, Managing Director, MSD Danmark & Island. 

Hun håber, at Medicinrådet vil tage kritikken til efterretning og søge at løse udfordringerne sammen med industrien. 

”Vi har tidligere oplevet, at der har været en god dialog mellem os og Medicinrådet. Vi har alle den samme interesse i, at beslutningsgrundlaget er så godt som muligt. En tidlig dialog omkring data i en ansøgningsproces bidrager efter vores mening til, at eventuelle misforståelser kan afklares, og at vi fra vores side kan formidle og videregive data, så Medicinrådet har det bedst mulige grundlag til at træffe afgørelser til gavn for danske patienter og samfundet. Vi håber, at der fortsat vil være en åbenhed og villighed til at tage dialogen med os.”

Svar fra Medicinrådet

Medicinrådets formand Jørgen Schøler Kristensen svarer på kritikken over e-mail: 

"Medicinrådet vil patienterne det bedste. Vores opgave er netop at sikre, at vi får mest mulig sundhed for pengene, og at det sker med størst mulig åbenhed. Vi træffer vores beslutninger på baggrund af alle de oplysninger, der kan tilvejebringes i en sag."

"Medicinrådets vurderinger er et resultat af et tæt samarbejde mellem fagudvalg, sekretariat og Rådet i dialog med den ansøgende virksomhed. Fagudvalgene har den kliniske ekspertise og største viden om prognoser, behandlingsforløb mv., og derfor vil ændringer i forhold til virksomhedens antagelser og analyser, som relaterer sig til lægemidlets effekter, bivirkninger og eventuelt omkostninger, ske på baggrund af fagudvalgenes input."

"Ofte svarer komparator i de kliniske studier ikke til dansk klinisk praksis, og her skal fagudvalget vurdere, om de indirekte sammenligninger, som virksomheden indsender, er pålidelige. De sundhedsøkonomiske analyser er baseret på resultater fra de kliniske studier eller indirekte sammenligninger, men derudover bygger de også på en række antagelser og fremskrivninger af blandt andet lægemidlets effekt, som rækker ud over den viden man har fra kliniske studier."

"Det er fagudvalgene, som vurderer, om virksomhedens valg i analyserne er klinisk plausible."

"De analyser og antagelser, som fagudvalgene vurderer er mest realistiske, bliver præsenteret for Rådet, og det bliver beskrevet, hvilke usikkerheder der er om resultaterne. Hvis der er flere plausible muligheder, bliver Rådet præsenteret for følsomhedsanalyser, som viser konsekvensen ved forskellige antagelser. Hvis virksomhedens antagelser ifølge fagudvalget ikke er tilstrækkeligt plausible, bliver resultatet af virksomhedens analyse alene vedlagt som bilag. Hvis der er behov for ændringer, vil begrundelsen for dem fremgå systematisk af vurderingsrapporten. Det sikrer transparens om beslutningsgrundlaget."

"Grundlæggende er det positivt når der kommer nye lægemidler, som kan forbedre patienternes situation. Det er naturligt, at en virksomhed gerne vil fremhæve fortrin ved deres produkt. Det er Medicinrådets opgave at være nøgterne og forholde sig til den dokumentation, virksomheden har tilvejebragt."

"I forhold til den CAR-T-behandling, som BMS angiveligt skulle have valgt ikke at lancere i Danmark pga. Medicinrådets arbejdsform, så er det alene virksomhedens valg. Vi vurderer de ansøgninger, vi får ind. Hvis en behandling har en overbevisende effekt, og prisen er rimelig, så anbefaler vi lægemidlet som standardbehandling."