Personlig medicin har stort potentiale – men validering af effekt kræver enorme datamængder

Patienter med uhelbredelig kræft lever markant længere, hvis de får behandling med målrettet medicin, viser overlevelsesdata fra præcisionsmedicin-programmet i Aalborg. Det vil dog kræve enorme datamængder at validere de enkelte targets og effekten af de enkelte lægemidler. Vi skal langt ud over Danmarks grænser for at indhente den tilstrækkelige evidens, siger professor Morten Ladekarl.

Patienter med kræft i de sene stadier har generelt dårlig effekt af standardbehandling, og der er således stort behov for at udvikle nye strategier for at forbedre overlevelsen for disse patienter. Tidligere studier har vist, at targeteret medicin målrettet drivende mutationer i tumor kan inducere tumorrespons og forsinke tiden til progression, men der findes til gengæld ganske få kliniske studier, som har undersøgt og dokumenteret den målrettede strategis effekt på patienternes samlede overlevelse (OS).

Således bidrager det nye prospektive registerstudie fra Onkologisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital, Proseq Cancer-studiet, med vigtig ny viden på området. Studiet har inkluderet 196 patienter med avanceret og uhelbredelig kræft i et sent stadie i perioden 2020 til 2023. De fik foretaget en genomisk profilering af tumor, og testresultaterne blev efterfølgende diskuteret på det nationale tumorboard for at vurdere mulighederne for opstart af targeteret behandling.

Den mediane OS for kræftpatienter behandlet med targeteret medicin var 2,6 gange længere (15 måneder) end den var blandt patienter, som enten ikke havde et drugable target (5 måneder) eller patienter, hvor den anbefalede behandling ikke blev initieret (6 måneder). Targeteret behandling var den stærkeste individuelle prædiktor for forbedret OS.

Leder af studiet, professor og overlæge Morten Ladekarl fra Onkologisk Afdeling i Aalborg, konstaterer, at studiet er ’proof-of-concept’: Uhelbredeligt syge kræftpatienter lever tilsyneladende signifikant længere, hvis de får behandling med personlig medicin. Men når det kommer til at konkludere noget, om de enkelte targets og de enkelte behandlingers potentiale, er forskerne langt fra at kunne sige noget med sikkerhed.

”Hver enkelt patients tumor er stort set unik, og det betyder, at det vil kræve kæmpestore datamængder at validere de enkelte targets og behandlinger. For at få tilstrækkelig evidens er vi nødt til at supplere data fra regulære lægemiddelforsøg med indsamlede real world data om patienterne på europæisk plan – måske endog på verdensplan,” siger han.   

Morten Ladekarl holdt for nylig oplæg om potentialet og udfordringerne ved brug af real world data (RWD) ved Medicinske Tidsskrifters webinar ’Real World Evidence – Nye veje til hurtigere godkendelse og anbefaling’ (link til webinar). Under sit oplæg adresserede han ovenstående udfordring.

Kæmpestore populationer

Studiet viser, at det hos 42 procent (n=82) af de inkluderede patienter var muligt at identificere et ’drugable target’. Der blev identificeret flest drugable targets hos patienter med lungekræft, som også var den hyppigst repræsenterede kræftform i studiet.

Det var kun godt en tredjedel af de patienter, der havde et drugable target, som endte med at få targeteret behandling. De resterende to tredjedele blev ikke behandlet. 44 procent af de patienter, som fik targeteret behandling, havde klinisk gavn af behandlingen, og den mediane varighed af behandlingen var 3,5 måneder.

”Resultaterne viser os, at mere end halvdelen af de patienter, vi behandler med targeteret medicin, ikke har klinisk effekt af behandlingen. Det er mange. Og det illustrerer, at vi har behov for at blive meget klogere på, hvilke behandlinger, der er effektive i hvilke situationer. For at blive det, er det nødvendigt med de her store europæiske - eller andre internationale protokoller, der kan give os overblik over effekten af medicinen ved alle de mange kombinationer af diagnose, molekylær forandring og behandling,” siger Morten Ladekarl.  

”Som det er lige nu, kan vi ikke sige noget om effekt versus ikke-effekt for den specifikke behandling. Det er vores studiepopulation alt for lille og heterogen til. Det vil kræve multicenter og multinationale studier at inkludere nok patienter med samme tumorkarakteristika. Vi taler om baggrundspopulationer på måske 100 millioner borgere for at blive klogere på de her sammenhænge hos de meget sjældne patienter.”

Medicinske Tidsskrifter: Er det realistisk, at der i fremtiden bliver sat RWD-studier af den størrelse og kaliber op på europæisk - eller globalt plan?

”Det er igangværende tiltag med internationale registre, i hvert fald i EU-regi, som jeg har kendskab til. Men AI vil måske også åbne op for nye muligheder. På mange centre i mange lande anvendes de her targeterede behandlinger allerede mere eller mindre rutinemæssigt, men data om effekten bliver ikke indsamlet systematisk. Den viden går tabt og hjælper os ikke med at lukke evidenshuller. Her vil AI måske kunne bidrage til løbende at genere effektdata, som kan supplere de kliniske studier,” siger Morten Ladekarl.    

Ikke en gratis omgang

Proseq Cancer-studiet har inkluderet patienter med avanceret og uhelbredelig kræft, men personlig medicin har givet vis en endnu større rolle at spille tidligere i et kræftforløb, hvor der er mere levetid at vinde. Det er formentlig vejen frem, men det vil kræve en betydelig investering, vurderer Morten Ladekarl.

Ifølge ham er er der ingen tvivl om, at vi i dag behandler mange kræftpatienter med medicin, der har beskeden effekt efter de første to eller tre behandlingslinjer. Så det er helt sikkert relevant at undersøge, om personlig medicin-konceptet med fordel kunne sættes i spil tidligere i forløbet. 

”Men jo tidligere vi planlægger at sætte ind med targeteret medicin, des flere patienter vil være i god almen tilstand og egnede til behandlingen. Det er rigtig positivt, men det fordrer jo naturligt, at langt flere patienter skal have foretaget molekylær profilering. Og det er ikke gratis,” siger Morten Ladekarl. 

”På udenlandske centre med flere ressourcer til rådighed end i Danmark, foretages profileringerne lige så snart, at en kræftpatient træder ind ad døren – og så har lægerne viden om tumorens molekylære profil, når det bliver relevant senere i behandlingsforløbet. Dét drømmer vi om at kunne i Danmark.”

Proseq Cancer-studiet er publiceret i ESMO Open i år. Resultater fra og perspektiver ved studiet er også omtalt i en artikel bragt i Onkologisk Tidsskrift. Link til artiklen kan findes her.