”Idéen med behandlingen er at holde metastasebyrden i leveren nede, og studiet viser, at det går patienterne bedre, når det lykkes. Men vi må også sande, at leverperfusion ikke er effektiv nok som enkeltterapi – den skal formentlig kombineres med en anden behandling,” siger Jens Folke Kiilgaard.
Kemo isoleret i leveren kan blive ny behandling af levermetastaser efter melanom i øjet
ASCO: Store mængder isoleret kemoterapi i leveren, også kaldet isoleret hepatisk perfusion (IHP), forlængede overlevelsen numerisk, men ikke statistisk signifikant, hos patienter med levermetastaser efter melanom i øjet.
Det viser de endelige resultater af fase III-studiet SCANDIUM, der blev præsenteret på ASCO 2023 (abstract #LBA9512).
Melanom i øjet – uvealt melanom – er den mest almindelige primære tumor i øjet. Den opstår oftest hos blåøjede, og Danmark har den største incidensrate i verden med cirka 70 nye tilfælde om året eller 12 per 1.000.000 indbyggere. Trods vellykket behandling af den primære tumor udvikler metastatisk sygdom sig i cirka 50 procent af patienterne med leveren som det mest almindelige sted. Medianoverlevelsen for patienter med levermetastaser er 6-12 måneder, og der er kun få systemiske behandlingsmuligheder tilgængelige.
I SCANDIUM-studiet blev patienter randomiseret 1:1 til enten at modtage engangsbehandling med IHP eller lægens valg af behandling. Det primære endepunkt var overlevelsesrate efter 24 måneder.
Resultaterne viser, at overlevelsesraten efter 24 måneder var 46,5 procent i IHP-gruppen mod 29,5 procent i kontrolgruppen. Den mediane overlevelse i IHP-gruppen var 21,7 måneder sammenlignet med 17,6 måneder i kontrolgruppen. Selvom IHP gav en overlevelsesfordel, var den ikke statistisk signifikant (HR 0,64; 95% CI 0,37-1,10).
”Idéen med behandlingen er at holde metastasebyrden i leveren nede, og studiet viser, at det går patienterne bedre, når det lykkes. Men vi må også sande, at leverperfusion ikke er effektiv nok som enkeltterapi – den skal formentlig kombineres med en anden behandling,” siger Jens Folke Kiilgaard, professor på Københavns Universitet og overlæge med speciale i okulær onkologi på Rigshospitalet. Han er medforfatter til studiet, der har inkluderet patienter fra Danmark og Sverige.
Kombinationsterapi er vejen frem
Da de første patienter blev inkluderet i forsøget i 2013, var standardbehandlingen kemoterapi, men siden blev immunterapi føjet til behandlingsarsenalet. Det kan måske forklare, at studiet ikke nåede sit primære endepunkt, for patienter behandlet med immunterapi levede omtrent lige så længe som patienter behandlet med IHP, mens kemoterapi gav en markant kortere levetid. Af den grund mener Jens Folke Kiilgaard, at vejen frem er en kombination af leverperfusion og immunterapi.
”Jeg tror, at vi i fremtiden vil benytte en kombinationsterapi, hvor man måske giver en leverperfusion, der er knap så voldsom som den, der er anvendt i SCANDIUM. Jeg tror, at man ved at kombinere immunterapi med selektiv leverterapi vil kunne gøre en større forskel,” siger han.
I SCANDIUM foregik leverperfusionen ved, at leveren blev isoleret fra resten af kroppen ved hjælp af katetre, som blev lagt ind i de store tilførende blodkar. Når leveren var isoleret fra resten af systemet, blev den lagt i en hjerte-lunge-maskine, som pumper store mængder varm kemoterapi ind i leveren. Dødelige mængder, hvis ikke leveren var isoleret fra resten af kroppen.
”Der skete et enkelt dødsfald i behandlingsgruppen, fordi kemoen trængte ud i kroppen. Det er en voldsom behandling, og jeg tror, at man vil benytte en mindre invasiv behandling kombineret med immunterapi,” siger Jens Folke Kiilgaard.
I Sverige er der nu iværksat et SCANDIUM II-forsøg, hvor leverperfusion kombineres med immunterapi.
Mange ubesvarede spørgsmål
Da SCANDIUM blev iværksat var lægerne af den overbevisning, at metastaserne var isoleret i leveren. Siden da har forskning vist, at der hos disse patienter findes tumorceller mange andre steder i kroppen, også i den initiale fase.
Blandt andet har forskere fra Stockholm undersøgt obduktionsmateriale fra patienter, som havde uvealt melanom med metastaser. De fandt cancerceller adskillige steder i kroppen, og det kan måske forklare, hvorfor man finder cirkulerende tumorceller hos patienterne – noget, der ellers tidligere var lidt af en gåde.
Jens Folke Kiilgaard interesserer sig for at kunne forudsige sygdomsforløbet hos patienter, som får metastaser efter uvealt melanom.
”Med de primære tumorer kan vi meget præcist forudsige, hvem der får metastaser, og hvornår de vil dø af dem, men vi kan ikke rigtig hjælpe dem, når de får metastaser. Genetikken hjælper os ikke – den forklarer ikke, hvorfor nogle blive syg og dør – så vi forsøger at kigge i andre retninger,” siger han.
Selvom der stadig er mange ubesvarede spørgsmål om sygdommen, så understreger Jens Folke Kiilgaard, at der er sket markante fremskridt.
”Da jeg begyndte for 20 år siden, fik vi at vide, at der ikke var noget at gøre for patienterne. Sådan er det ikke i dag. Leverperfusion og immunterapi kan forlænge middellevetiden betydeligt, og det er godt, for patienterne har ikke symptomer på metastaser, før de pludselig dør. Det giver mening at forlænger deres liv,” siger han.
”Vi rykker os, dog ikke så hurtigt, som vi gerne vil. Men fra at have ingenting, har vi nu lidt. Og SCANDIUM er et tegn på, at vi kan komme videre med behandlingen.”