Kønsforskelle i effekten af immunterapi er stadig værd at undersøge

Det er stadig ikke afklaret om der er forskel i effekten af immunterapi hos mænd og kvinder med kræft eller om forskellen kun gælder særlige kræfttyper. Men det er et spørgsmål, der er værd at forfølge, mener ESMO-onkologer. 

Sidste års ESMO 2019 blev efterfulgt af en udgivelse, der opfordrede til mere opmærksomhed på kønsforskelle i kræftbehandling, da flere studier pegede i den retning i sådan en grad, at det kunne have klinisk betydning. Opfordringen blev bl.a. samlet op på dette års virtuelle udgave af kongressen, ESMO 2020, hvor emnet blev diskuteret under en session med titlen ‘What is gender medicine and why do we need it in oncology?'.

Spørgsmålet om der er kønsforskelle i effekten af kræftmedicin synes at være svært at svare på, da der kan være mange relevante undergruppeanalyser. Resultater fra en række metaanalyser peger desuden i forskellige retninger. Særligt immun-checkpoint-hæmmere har haft fokus i metaanalyserne. Studier har underbygget, at der er signifikante forskelle i immunsystemet mellem kønnene, der umiddelbart ville påvirke effekten af immunterapi. Men det er langt fra afklaret, om det også sker i praksis.

På årets ESMO blev der fremlagt to metaanalyser vedrørende immun​​checkpoint-hæmmere mod kræft, der illustrerede, at spørgsmålet om kønsforskelle i kræftbehandling, særligt immunterapi, synes at være komplekst. 

Metaanalyser finder kønsforskelle

Den ene metaanalyse lavet på 8 kliniske randomiserede forsøg, der involverede over 5.000 patienter med ikke-småcellet lungekræft, opnåede både mænd og kvinder en forbedret samlet overlevelse ved behandling af immuncheckpoint-hæmmere sammenlignet med kemoterapi. Men i modsætning til mænd opnåede kvinder ingen progressionsfri overlevelsesfordele. (abstrakt #1041P)

Den anden metaanalyse præsenterede resultaterne af en kombineret data-metaanalyse på patientniveau på over 6.000 patienter, der tyder på, at ekspressionsniveauerne af tumor PD-L1, hvor immuncheckpoint-hæmmere er effektive, adskiller sig mellem mænd og kvinder. Det kunne muligvis være brugt til at vejlede behandlingen, foreslog forskerne (Abstract 1036P).

For begge metaanalyser gælder det dog, at analyserne baseret på et relativt lille antal studier og patienter, set i forhold det store antal patienter, der normalt indgår i kliniske forsøg. 

Men resultaterne fra de to metaanalyser er understøttet af et større systematisk review, udgivet i The Lancet 2018, som også fandt en signifikant forskel mellem kønnene, når det kommer til checkpoint-hæmmere mod henholdsvis ikke-småcellet lungekræft og modermærkekræft. Heri indgik 20 studier og i alt over 11.000 patienter. Analysen har dog sidenhen fået kritik for deres måde at søge studier til inklusion.

Resultater stikker i forskellige retning

Søren Kjær Petersen, 1. reservelæge ved onkologisk afdeling i Odense, siger, at der stadig mangler dokumentation for at afgøre debatten. 

Han lægger blandt andet vægt på, at en metaanalyse udgivet i JAMA 2019 ikke fandt signifikant forskel på effekten af immunterapi hos kønnene målt på samlet overlevelse. Analysen er lavet på baggrund af 23 studier og over 13.700 patienter med organkræft og solide tumorer. En subgruppe-analyse på de forskellige cancer-typer underbyggede resultatet. 

Forskerholdet konkluderede: 

”I modsætning til resultaterne af en tidligere analyse, fandt vi ingen beviser for, at køn bør overvejes, når vi beslutter, om der skulle tilbydes immunterapi til patienter med avanceret kræft.” 

Danske tal peger i retning af ingen forskel

Søren Kjær Petersen har gennemgået litteraturen og danske tal fra Odense Universitetshospital, i samarbejde med overlæge Lars Bastholt, for at undersøge, om der kunne være forskel på immunterapiens effekt mellem kønnene med hensyn til modermærkekræft. 

Hverken litteraturen eller de danske tal viste en klar forskel i kønnene målt på overlevelse og sygdomsfri overlevelse. Søren Kjær Petersen understreger, at der mangler danske studier på området, når det kommer til modermærkekræft, og han har sammen med styregruppen for modermærkekræft ved Odense Universitetshospital besluttet at igangsætte et nationalt studie for at sikre, at der er patienter og statistisk nok power til at konkludere på overbevisende vis. 

”Indtil videre er vi ret langt fra at snakke om at differentiere behandlingen mellem kønnene. Det nationale projekt skal afgøre, om vi overser noget. Jeg tror såmænd godt, at der kan være forskel på effekten af immunterapi mellem kønnene, men vi er et stykke fra at svare på det. Spørgsmålet er, hvornår i kræftforløbet og for hvem,” siger Søren Kjær Petersen og slutter: 

”Der er flere kræftformer, såsom lungekræft og modermærkekræft, hvor både incidens og mortalitet er højest hos mænd. Handler det om kræftens biologi eller lægemidlernes forskellige effekter på mænd og kvinder?”

Et af de oplagte tidspunkter i kræftforløbet, hvor man kan holde kønsforskelle for øje, er efter komplet resekteret kræft. 

”F.eks. ved malign melanom, når man er opereret rask, kan man vælge at tilbyde patienter en tillægsbehandling i form af immunterapi for at forebygge tilbagefald. I den situation vil det være interessant at undersøge, om der er forskel på kvinder og mænds effekt af forebyggende immunterapeutisk behandling,” siger Søren Kjær Petersen.