Hoved-halskræft-læge om Medicinrådsafvisning: Forståeligt, men en smule konservativt

Medicinrådet anbefaler ikke perioperativ Keytruda (pembrolizumab) som behandling af lokalavanceret hoved-halskræft. Afvisningen er fagligt begrundet, men behandlingen kunne potentielt have gavnet en særlig patientgruppe med en meget dårlig prognose, mener overlæge Mogens Bernsdorf.

Medicinrådet afviser behandlingen, fordi det ifølge rådet er ”usikkert, om behandlingen vil give en sundhedsgevinst i dansk klinisk praksis, og hvilke patienter der ville have gavn af behandlingen”. Det skyldes blandt andet – skriver Medicinrådet – ”at studiet omfatter patienter, som ikke alle vil være relevante for behandlingen i Danmark, og at det ikke er muligt at vurdere effekten af behandlingen før og efter operation hver for sig.”

Overlæge Mogens Bernsdorf fra Rigshospitalets Afdeling for Kræftbehandling er langt hen ad vejen enig i vurderingen.

”Jeg synes, at Medicinrådets pointer er fagligt begrundet, og det er også ting, vi selv har diskuteret på afdelingen. Samtidig synes jeg, det er lidt konservativt, at man ikke overvejer at tage behandlingen i brug hos en særlig gruppe patienter, for hvem det går rigtig dårligt,” siger han.

Studiet matcher ikke dansk praksis

Mogens Bernsdorf tænker specifikt på mundhulecancer, som er en type hoved-halskræft, som de danske læger typisk først opererer og dernæst behandler med strålebehandling med eller uden kemoterapi.

Problemet er, at KEYNOTE-689-studiet – hvor man har undersøgt effekten af at lægge neoadjuverende og adjuverende Keytruda (pembrolizumab) til operation og (kemo)stråleterapi – også inkluderer patienter med andre typer hoved-halskræft, som det ikke er normal praksis at operere herhjemme. Og studiets subgruppeanalyser specificerer ikke, hvordan det går patienter med mundhulecancer. Det mudrer billedet.

”I Danmark er det primært de avancerede mundhulecancere, vi opererer og giver strålebehandling efterfølgende, og det er typisk en gruppe, det går rigtig dårligt. Så det kunne være rart at have nogle flere værktøjer til at behandle dem. Man kunne have overvejet at anbefale behandlingen til de patienter, vi opererer i Danmark, og så monitorere patienterne tæt i en periode for at se, om det har en effekt,” siger Mogens Bernsdorf.

Forstyrrende elementer

Resultaterne af KEYNOTE-689 blev publiceret i New England Journal of Medicine i juni 2025. Studiet var designet således, at patienterne blev randomiseret 1:1 til enten standardbehandling bestående af operation efterfulgt af stråleterapi med eller uden kemo eller til to serier neoadjuverende pembrolizumab 200 mg hver tredje uge efterfulgt af operation, strålebehandling med eller uden kemo og op til 15 serier adjuverende pembrolizumab.

Resultaterne for den samlede population viser, at den mediane eventfri overlevelse var 51,8 måneder (95% CI: 37,5-ikke nået) i pembrolizumab-gruppen og 30,4 måneder (95% CI: 21,8-50,1) i kontrolgruppen (HR 0,73; 95% CI: 0,58-0,92; p=0,008). Andelen af patienter, der var i live uden hændelser efter tre år, var henholdsvis 57,6 procent (95% CI: 51,5-63,3) og 46,4 procent (95% CI: 40,0-52,5).

Det er markante forbedringer, men noget forstyrrer billedet, påpeger Mogens Bernsdorf.

”Når man ser nærmere på hændelserne i de to studiearme, så er den store forskel, at immunterapi før og efter operation mindsker risikoen for fjernmetastaser, hvorimod der ingen effekt er på risikoen for lokalprogression. Det er mystisk, fordi hele idéen med at give immunterapi før operation er at gøre operationen mindre eller forbedre T-stadiet og dermed mindske risikoen for lokalrecidiv. Men i det her studie ser det ud, som om immunterapien forhindrer flere fjernmetastaser, hvilket indikerer, at det er den postoperative og ikke den præoperative immunterapi, der driver effekten,” forklarer han.

Denne usikkerhed er også en af årsagerne til, at Medicinrådet afviser behandlingen.

”Studiet kan ikke vise, om effekten af behandlingen skyldes behandlingen givet før eller efter operation. Derfor er det usikkert, hvilke patienter der vil kunne have gavn af behandlingen, samtidig med at der er risiko for alvorlige immunrelaterede bivirkninger,” skriver Medicinrådet.

Lange udsigter til ny behandling

Med Medicinrådets afvisning er der ikke udsigt til, at danske patienter får adgang til en ny behandling foreløbig. Behandlingsstilstanden har nu stået på i mere end 20 år.

”Det eneste håb lige nu er NIVOPOST-OP-studiet, som blev publiceret i januar i år. Vi må vente og se, om firmaet vil søge Medicinrådet om godkendelse på et tidspunkt,” siger Mogens Bernsdorf.

I NIVOPOST-OP opnåede patienter med locoregional avanceret planocellulær hoved-halskræft i høj risiko for relaps en signifikant længere sygdomsfri overlevelse med tillæg af Opdivo (nivolumab) til postoperativ standardbehandling med kemostråleterapi. Studiet adskiller sig dermed fra KEYNOTE-689-studiet, hvor patienterne fik immunterapi både før og efter operation.

Onkologisk Tidsskrift omtalte NIVOPOST-OP-studiet, da det blev præsenteret på den amerikanske kræftkongres ASCO i 2025.

”Det er imponerende data, som vil få stor betydning for måden, vi behandler patienter med operabel stadium III og IV-sygdom – en patientgruppe, som vi har manglet nye, effektive behandlingstiltag til i mere end 20 år. Det er virkelig spændende,” sagde Claus Andrup Kristensen, overlæge og lægelig leder af Team for Lungekræft og Hoved-Halskræft på Afdeling for Kræftbehandling ved Rigshospitalet, i den forbindelse.

Behandlingen er endnu ikke godkendt af hverken FDA eller EMA.

I mellemtiden vil onkologerne i visse tilfælde forsøge sig med enkeltansøgninger til den regionale lægemiddelkomite.

”En gang imellem står vi med ryggen mod muren, og så kan vi finde på at ansøge om at få lov til at bruge en behandling, som ikke er godkendt endnu. Vi går ikke imod de faglige anbefalinger, men nogle gange står vi i situationer, hvor standardbehandlingen ikke rækker,” siger Mogens Bernsdorf.