Diskussion om io-io-kombination mod lungekræft bliver standard

ESMO: Førstelinjebehandling med en kombination af de to immunterapier Opdivo (nivolumab) og Yervoy (ipilimumab) forbedrer den samlede overlevelse i en undergruppe af patienter med avanceret ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) med 2,2 måneder sammenlignet med kemoterapi.

Det viser resultater fra det globale fase III-studie CheckMate-227-studiet, som lørdag blev præsenteret på på ESMO-kongressen i Barcelona.

Overlæge på Onkologisk Afdeling på Herlev og Gentofte Hospital Jon Lykkegaard Andersen tvivler på, om den relativt beskedne overlevelsesgevinst er nok til, at kombinationen bliver indført som standardbehandling i Danmark.

”Det er selvfølgelig interessant for patienterne at kunne undgå kemoterapi, og det er også interessant, at der ikke er forskel på effekten ud fra PD-L1-udtryk. Men når det er sagt, er det ikke den mest fantastiske overlevelse og derfor ikke noget, jeg tænker, kommer til at ændre praksis lige nu og her,” siger Jon Lykkegaard Andersen og fortsætter:

”Jeg kan godt være noget usikker på, om effekten er stor nok til, at kombinationen bliver godkendt af Medicinrådet, da det vil være en markant dyrere behandling, end den vi bruger nu til den PD-L1-negative gruppe, hvor effekten synes at være størst (kemoterapi alene, red.). Det vil kræve en lav pris, hvis man skal ind på det marked.”

CheckMate-227-studiet inkluderer patienter med stadie IV eller tilbagevendende NSCLC, som ikke har modtaget nogen tidligere behandling. Del 1 af undersøgelsen blev designet til at evaluere forskellige Opdivo-baserede regimer mod kemoterapi i to forskellige PD-L1-undergrupper. 1.189 patienter med et PD-L1-udtryk på mindst en procent og 550 patienter med et PD-L1-udtryk på under en procent blev randomiseret til tre behandlingsmuligheder: Opdivo plus lavdosis Yervoy, Opdivo alene eller histologibaseret kemoterapi.

Resultaterne viste, at den samlede overlevelse var signifikant længere med Opdivo plus Yervoy sammenlignet med kemoterapi for begge grupper, nemlig 17,1 måneder sammenlignet med 14,9 måneder i kemoterapigruppen (HR 0,79, 97,72 procent Cl 0,65-0,96, p = 0,007).

Progressionsfri overlevelse, objektiv responsrate og responsvarighed var også bedre ved behandling med Opdivo plus Yervoy sammenlignet med kemoterapi.

Irrelevant sammenligningsgrundlag

På overfladen lyder det positivt, at der er en overlevelsesgevinst ved at kombinere de to immunterapier, men Jon Lykkegaard Andersen påpeger problemet i, at man i den meget lange tid, som det har taget at afvikle studiet, har skiftet standardbehandling, og at det derfor ikke længere er relevant at sammenligne immunterapi-kombinationen med kemoterapi alene.

”Nu er standardbehandlingen en kombination af immunterapi og kemoterapi. Så det giver ikke så meget mening at sammenligne et nyt regime med noget, vi ikke gør mere. Studiet mangler den sidste arm, hvor de kombinerer immunterapi og kemoterapi,” siger han.

Det anerkender førsteforfatter på studiet, professor Solange Peters fra Center Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne, Schweiz, som præsenterede dataene på ESMO.

”Desværre inkluderede vi ikke en behandlingsarm med kombinationen af ​​kemoterapi plus nivolumab i den PD-L1 positive kohorte, men kun i den negative,” siger Solange Peters.

Hun mener dog alligevel, at resultaterne bør ændre praksis.

”Efter min mening ændrer disse data praksis. CheckMate-227 er den første undersøgelse, der viser, at kombinationen af ​​nivolumab og ipilimumab forlænger overlevelsen sammenlignet med kemoterapi hos behandlingsnaive patienter med metastatisk NSCLC. Vi har allerede flere førstelinjebehandlingsmuligheder for disse patienter, herunder kemoterapi kombineret med et anti-PD1-middel eller et anti-PDL1-middel alene. Og nu har vi en kemoterapibesparende mulighed for nivolumab plus ipilimumab,” siger Solange Peters.

Kan virke bedre i nogle undergrupper

Jon Lykkegaard Andersen peger på, at det måske vil være nogle patienter, som har bedre gavn af immunterapi-kombinationen end det, der er vist i CheckMate227.

”Når der kommer en længere opfølgning, bliver vi forhåbentlig klogere på, om der er nogle specielle patienter, som kunne have god gavn af denne her behandling. Man ved fra modermærkekræft, at der er patienter, som lever meget længe, når de får nivolumab og ipilimumab i kombination. Helt op til 50 procent af dem er i live fem år efter behandlingen. Det bliver nok ikke lige så meget for lungekræft, men det kan godt være, at der er nogle patienter, som ender med at komme til at leve i ganske lang tid,” siger han.

En af bekymringerne ved kombinationsbehandlingen har været, at den hos modermærkekræftpatienter har vist sig at kunne give nogle voldsomme bivirkninger i helt op til tre fjerdedele af patienterne. Det glæder derfor Jon Lykkegaard Andersen, at det ikke ser ud til at være tilfældet i CheckMate227. Her optrådte ​​behandlingsrelaterede bivirkninger af grad 3-4 hos 33 procent af de patienter, der blev behandlet med Opdivo plus lavdosis Yervoy, hos 19 procent hos de, der blev behandlet med Opdivo alene og hos 36 procent af dem, der fik kemoterapi.

Solange Peters bemærker, at CheckMate-227 viser, at sikkerhedsprofilerne for begge strategier er forskellige, hvad angår specifikke toksicitetsbegivenheder, deres timing, karakter og udbredelse, idet diarré, udslæt og træthed er de mest almindelige bivirkninger ved Opdivo/Yervoy, mens træthed, gastrointestinal og hæmatologisk toksicitet er mest almindeligt ved kemoterapi.

”Den lave dosis ipilimumab (en mg hver sjette uge) førte til en lav grad af seponering og behandlingsrelaterede toksiciteter eller dødsfald. Så det er en meget håndterbar behandling,” siger hun.