Frede Olesen: Det er i høj grad uklart, hvornår lægerne må henvise til røntgen og lavdosis CT
Skal landets radiologiske afdelinger nu lave fulde ct-skanninger med kontrast af alle patienter, som praktiserende læger har henvist med mistanke om KOL, lungebetændelse, atrieflimren eller andet - men som kan have en minimal risiko for lungekræft?
Professor ved Forskningsenheden for Almen Praksis, Frede Olesen, er i kølvandet på fyringen af Ulrich Fredberg og lukningen af tilbuddet med lavdosis CT på Diagnostisk Center i Silkeborg i tvivl.
"I givet fald vil de radiologiske afdelinger slet ikke være i stand til at foretage de mange skanninger. Det drejer sig om tusindvis af patienter. Der vil ikke være ressourcer til det," siger Frede Olesen, som nu har bedt Sundhedsstyrelsen komme med en klar anbefaling til de praktiserende læger om, hvad de skal gøre i forhold til patienterne.
"Der er tolkningsproblemer, som potentielt kan få svære retsmedicinske konsekvenser for praktiserende læger. En læge, der har lungecancer med i sine differentialdiagnostiske tanker, og som ordinerer konventionel billeddiagnostik af lunger, kan i værste fald anklages for fejlbehandling. Vi har derfor behov for afklaring af røntgen og lavdosis CT i fremtiden," siger han.
Tilbud blev lukket
4. marts 2020 stoppede ledelsen ved Hospitalsenhed Midt tilbuddet på Diagnostisk Center på Regionshospitalet Silkeborg om lavdosis-CT-skanning til patienter, hvor kravene til lungekræftpakken ikke er opfyldt.
Hospitalsledelsen mener nemlig ikke, at Diagnostisk Center overholdt den gældende retningslinje for lungekræftpakkerne, som blev implementeret 1. april 2019.
Retningslinjen har helt fjernet røntgen og lavdosis CT som diagnostisk mulighed af lungekræft. Noget, som Frede Olesen i øvrigt stærkt bifalder. Kontrastforstærket CT-skanning er nemlig den sikreste metode, da lungekræft nogle gange kan starte bag dele af brystkassen og dermed "gemme" sig ved de andre metoder.
Men hvad hvis lægen ikke mistænker lungekræft, men måske KOL, lungebetændelse, atrieflimmer eller andet - men hvor han eller hun adspurgt ikke kan afvise, at der også kan være en minimal risiko for, at det kan være kræft?
Ifølge en rapport fra Vive, "Kræftudredning uden for kræftpakkerne" fra januar 2019, så er det kun ca. 50 procent af alle patienter, som opfylder kriterier for pakkeadgang ved de første henvendelser. Og der er stor forskel på, hvilke muligheder de praktiserende læger har for at undersøge og henvise patienter, som ikke passer ind i kræftpakkerne. Det betyder, at patienterne ikke får samme kvalitet, at lægerne mister overblikket, og at området er vanskeligt at monitorere.
Lægerne i Silkeborgområdet har de seneste år, hvor de har haft lavdosis CT-muligheden, stadig henvist patienter til kræftpakkerne - de henviser sådan cirka lige så meget som læger i resten af landet - men derudover har de haft tilbuddet fra Diagnostisk Center til de patienter, som ikke kom ind under kriteriet for kræftpakkerne.
Lungekræft kommer ofte snigende og har i den første lange tid ingen eller meget svage symptomer og bliver først opdaget, når det er meget svært at operere. I Silkeborg har man via lavdosis CT-skanningen afsløret mange små kræftknuder hos patienter. Ifølge Dansk Lunge Cancer Registers nationale årsrapport har 38,5 pct. af de lungekræftpatienter, der i 2018 blev henvist til radiologisk undersøgelse på Silkeborg Sygehus, fået stillet diagnosen allerede i stadie 1 af sygdommen. På landsplan var det tilfældet for 20,6 pct. af lungekræftpatienterne.
Uklart svar
Forud for hospitalets stop af tilbuddet i Silkeborg, havde Region Midtjylland søgt rådgivning hos Sundhedsstyrelsen. Det skete 20. februar i år i et brev:
"Region Midtjylland ønsker hermed at få Sundhedsstyrelsens vurdering af brugen af lavdosis CT i udredningen af patienter med minimal mistanke om lungekræft (såkaldt "low risk but not no risk")... Årsagen hertil er, at Diagnostisk Center på Regionshospitalet Silkeborg tilbyder den praktiserende læge muligheden for at henvise til lavdosis CT af thorax. Tilbuddet gælder patienter med længerevarende uspecifikke thoraxrelaterede symptomer, som ikke opfylder Sundhedsstyrelsens retningslinjer for adgang til pakkeforløb for lungekræft....
Det skal understreges, at alle patienter, som de praktiserende læger henviser til Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for lungekræft, og alle øvrige patienter med konkret mistanke om lungekræft, bliver tilbudt diagnostisk CT."
Svaret fra Sundhedsstyrelsen er ikke klokkeklart. I svaret skriver centerchef Camilla Rathcke fra Sundhedsstyrelsen bl.a.:
"Opsummerende, og i overensstemmelse med DLCGs vurdering (DLCG står for Dansk Lunge Cancer Gruppe, red.) bør patienten udredes i pakkeforløbet for lungekræft, hvis det vurderes, at patienten kan have lungekræft. Hvis patienten har uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kan være kræft, bør patienten udredes i diagnostisk pakkeforløb. Hvis der derudover er den mindste mistanke om kræft (low risk but not no risk) bør patienterne også henvises til diagnostisk pakkeforløb mhp. at behandle dem optimalt, herunder sikre dem udredning i henhold til de maksimale ventetider.
Hvis det derimod vurderes, at patienterne ikke kan have kræft, men man omvendt ikke vurderer at kunne få tilstrækkelige diagnostiske oplysninger ved almindelig røntgen- eller ultralydsundersøgelse af brysthulen, så kan lavdosis CT-skanning være en mulighed - dog med opmærksomhed."
"Det er for uklart," siger Frede Olesen.
"Skal dette tolkes således, at læger i almen praksis og på sygehus altid bør henvise til lungekræftpakke eller et diagnostisk center, når lungekræft er én blandt en række andre differentialdiagnoser, som lægen udreder. Det vil i så fald betyde en voldsom stigning i antal CT med kontrast og belastningen af diagnostiske centre og et de facto ophør med brug af røntgen af thorax eller lavdosis CT i alle tilfælde, hvor lægen har lungecancer med i sin differentialdiagnostiske tankegang," siger han.
"Jeg mener, at vi i Danmark fortsat har et stor uforløst potentiale for at forbedre den tidlige diagnostik af lungecancer, og tal fra Silkeborg antyder, at vi i bedste fald ved lavdosis CT af low risk but not no risk-gruppen kan øge fem-års overlevelsen fra 15 til 25 procent svarende til 400 færre dødsfald pr.år," siger han.
”Ingen bør sidde så dramatiske tal overhørig uden en tilbundsgående analyse, og den eneste rigtige vej frem er at samle relevante parter i et aflåst lokale til en dyberegående diskussion om god diagnostik i almen praksis. I den forbindelse er det bemærkelsesværdigt, at sagen i Silkeborg er kørt uden involvering af de læger, der faktisk ser patienterne - de praktiserende læger - og uden involvering af forskere med specialviden om diagnostik i almen praksis. Det er et ledelsessvigt fra regionens side,” siger Frede Olesen.
Fakta om metodernes effektivitet
- Fuld CT-skanning med kontrast finder 99,5% af lungekræften
- Røntgen af lungerne finder 75% af lungekræften
- Lavdosis CT finder 95% af lungekræften
Kilde: Tidligere ledende overlæge ved Diagnostisk Center, Ulrich Fredberg
Fakta om håndtering af symptomer på lungekræft
Uddrag fra Pakkeforløb for lungekræft, for fagfolk, 2018, implementeret 1. april 2019:
Ved nedenstående symptomer1 hos personer over 40 år med relevant tobaksanamnese bør lægen overveje at henvise til CT-skanning med kontrast af thorax og øvre abdomen:
Hoste af mere end 4-6 ugers varighed hos en tidligere lungerask person eller ændringer i hostemønstret hos person med kronisk bronchitis
Nytilkommet åndenød med abnorm spirometri uden anden oplagt forklaring herpå
Almensymptomer i form af træthed, manglende appetit, vægttab, trombocytose
Andre symptomer på lungekræft kan være opspyt, brystsmerter, pneumoni, pleuraeffusion, Stokes krave, neuropati, knoglesmerter og trommestikfingre, skuldersmerter
Stridor af ukendt årsag bør, udover ovennævnte CT-skanning, føre til spirometri og laryngo-bronkoskopi
Hæmoptyse er det enkeltsymptom med den største risiko for bagvedliggende lungekræft. Man bør derfor altid ved hæmoptyse og uanset alder og tobaksanamnese overveje henvisning til CT-skanning med kontrast af thorax og øvre abdomen
