Efter konflikt i Medicinrådet: Nye data bakker op om anbefaling af Keytruda plus kemo

WCLC: I løbet af efteråret 2020 opstod der kortvarigt en konflikt mellem Medicinrådet og rådets fagudvalg for lungekræft, da der blev sået tvivl ved udvalgets merværdi-vurdering af Keytruda (pembrolizumab) plus kemo mod metastatisk PD-L1-negativ ikke-småcellet lungekræft. 

Konflikten endte dog med enighed og med en anbefaling af pembrolizumab til denne patientgruppe. Den anbefaling bliver nu understøttet af nye overlevelsesdata fra Keynote-189-studiet. 

”Det ser bestemt godt ud. Der er en tydelig gevinst også hos patienter uden PD-L1-ekspression,” siger Morten Hiul Suppli, afdelingslæge ved Onkologisk Afdeling, Rigshospitalet. Han er en del af Medicinrådets fagudvalg for lungekræft, som i efteråret 2020 vurderede, at ikke-planocellulære NSCLC-patienter uden PD-L1-udtryk vil opnå en moderat merværdi af pembrolizumab oveni kemo.

”Det er selvfølgelig rart at få yderligere data til at underbygge, at det var det rette (for rådet, red.) at anbefale pembrolizumab også til denne patientgruppe,” siger han.

Og der er bestemt gevinst ved at behandle PD-L1-negativ ikke-planocellulær metastatisk NSCLC med immunterapien pembrolizumab oveni dobbelt kemoterapi, viser de nye opfølgningsdata fremlagt på WCLC 2020 (abstrakt FP13.03).

Faktisk lander den samlede treårige overlevelse på 23,3 måneder i pembrolizumab-kemo-armen, hvorimod det kun er 5,3 måneder i placebo-kemo-armen, når man kigger på PD-L1-negative patienter isoleret.

Hos patienter med det højeste udtryk af PD-L1 lyder overlevelsestallene på 43,7 måneder versus 30,0 måneder.

Lille gruppe bliver langtidsoverlevere

Peter Meldgaard, klinisk lektor og overlæge ved Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital, er også begejstret for de nye resultater:

”Ligesom vi så det i den tidligere opdatering på KN-024, så slår data fra KN-189 virkelig fast, at immunterapi er ekstrem vigtigt i behandlingen af NSCLC. Langtidsdata gør os hele tiden klogere på, hvordan vi skal administrere behandlingerne med immunterapi, og det lader til, at det er vigtigt at få det givet så tidligt som muligt. Der er tendenser, der tyder på, at jo tidligere, man kommer i gang med behandlingen des bedre. Patienterne responderer ikke helt så godt, hvis vi først sætter dem i gang i anden linje,” siger han.

Han pointerer ydermere, at de opdaterede data fra KN-189 viser, at en mindre gruppe patienter med metastatisk NSCLC  bliver langtidsoverlevere efter behandling med immunterapi. 56 ud af de i alt 616 patienter i KN-189 gennemførte de to års planlagte behandling med pembrolizumab. Heraf var 45 patienter i live efter fire år uden progression.

”Det er ikke noget vi er vant til at se med denne type patienter. Det er rigtig vigtige data. Vi plejer normalt aldrig at erklære stadium IV-patienter for raske, men vi begynder nok alligevel at se, at en lille andel af patienterne kan kaldes for langtidsoverlevere. Ligesom vi ser det ved de maligne melanomer, hvor en betydelig andel stadium IV-patienter faktisk bliver raske. Det er noget, vi har ønsket os at se meget længe,” siger Peter Meldgaard. 

Selvom Medicinrådet endte med at godkende pembrolizumab og dobbelt-kemoterapi mod metastatisk ikke-småcellet lungekræft uanset PD-L1-status, så vil anbefalingen blive taget op til genovervejelse, når der foreligger toårs danske behandlingsdata, fortæller Morten Suppli. 

”De danske data skal underbygge yderligere, at det også var det rette at anbefale pembrolizumab oveni kemo til denne patientgruppe også,” siger han. 

Stadig uvist, hvem der bliver langtidsoverlevere

Et væsentligt videnskabeligt spørgsmål er fortsat, hvorfor nogle patienter med metastatisk NSCLC bliver langtidsoverlevere på behandling med immunterapi, mens andre kun har lille eller ingen effekt af behandlingen. Det ligger Peter Meldgaard på sinde at blive klogere på.

”Det er vigtigt at finde ud af, om der er karakteristika, som gør, at vi på et tidligt tidspunkt kan forudsige, hvem der vil have gavn af immunterapi og hvem, der ikke vil. Men det kræver, at MSD går tilbage i deres rå-data og analyserer lige præcis de her patienter. Vi har længe forsøgt at få dem til at gå ind i et biomarkør-finding studie på de her patienter,” siger Peter Meldgaard.

Han tilføjer:

”På Kræftafdelingen i Aarhus tager vi blodprøver på alle kræftpatienter – også dem, der er blevet behandlet med pembrolizumab. Så vi vil kunne gå tilbage og se f.eks., hvordan deres tumor-DNA ser ud i plasma. Bliver det clearet på fire år? Eller er det blevet clearet på to år – hos de patienter, der bliver langtidsoverlevere? Det er sådanne spørgsmål, det bliver relevant at få svar på for, at vi i fremtiden kan administrere behandlingen bedst muligt.”

Peter Meldgaard og hans kollegaer er så småt i gang med analyserne, og de har set de første spæde tegn på nogle molekylære forandringer, som måske kan vise sig relevante.

”Vi har analyseret få af de patienter, der har fået pembrolizumab, og her ser vi tendenser til nogle protein- og DNA-forandringer, som måske – hvis de blev analyseret i et større setup – kunne gøre os klogere,” siger Peter Meldgaard og slutter:  

”Det er vigtigt at kigge efter biomarkører i tumorvævet og specielt i det cirkulerende tumor-DNA. Her tror jeg, at vi kan komme langt med at identificere, hvilke patienter, der har gavn af immunterapi og hvilke, som ikke har, samt få en ide om, hvilke patienter, der kan blive langtidsoverlevere.”