Screening for lungekræft er god anledning til at tale om rygestop

WCLC: Lande, der systematisk screener rygere for lungekræft, kan med fordel kombinere screeningsprogrammet med rådgivning om rygestop. Det konkluderer et amerikansk studie, hvis data i disse dage bliver repræsenteret ved årets virtuelle verdenskongres for lungekræft (WCLC). 

Knap en tredjedel af de rygere, der indgik i et screeningsprogram for lungekræft i USA og som samtidigt fik rådgivning om rygestop, holdt op med at ryge i mindst to år. Det viser et nyt amerikansk studie gennemført ved The Center for Lung Cancer Screening and Prevention, Stony Brook Medicine, USA. Rygerne fik intensiv rådgivning om rygestop umiddelbart efter, at de modtog svar fra CT-scanninger frem for som et særskilt forløb et stykke tid derpå.  

Data blev indsamlet mellem 2013 og 2018 blandt 254 rygere, der i USA blev screenet for lungekræft. Patienter blev vurderet til at være holdt op med at ryge, hvis de selv angav at have holdt sig fra tobakken i mindst seks på hinanden følgende måneder efter scanningen. Ud over denne quit-rate opererede forskerne også med en cut back-rate, som de definerede som en selvrapporteret reduktion i det daglige antal cigaretter over en periode på seks måneder, hvor det daglige forbrug som minimum var én daglig cigaret. 

Anders Løkke Ottesen har som lungemedicinsk specialeansvarlig overlæge på medicinsk afdeling, Vejle, Sygehus Lillebælt fået forelagt resultaterne fra studiet. Han pointerer, at resultatet ikke kun siger noget om effekten af rygestopsprogrammet i USA men også kan bruges til at spore sig ind på, hvordan det med fordel kunne se ud i en dansk kontekst. Sundhedsstyrelsen er nemlig aktuelt i gang med at tage stilling til, om der skal være et dansk lungecancer-screeningsprogram, og om det i så fald bør kombineres med andre nationale interventioner, som f.eks. et rygestopsprogram. 

“Studiet er forholdsvist lille. Men når det er sagt, så tyder det på, at det er en rigtig god idé at koble rådgivning om rygestop sammen med lungekræftscreening. Det er medvirkende til, at flere kvitter tobakken og fortsætter med at være røgfrie i flere år derpå,” siger Anders Løkke Ottesen og fortsætter: “Det er veldokumenteret, at der er et ‘Window of Opportunity’ for rygestop hos patienter, som bliver screenet for lungekræft eller er i decideret udredning herfor. Det har også danske studier vist. Derfor kommer det ikke bag på mig, at forskerne har undersøgt, om man kan bruge screeningsprogrammet til også at rådgive om rygestop.”

Rygere vænner sig til KOL

Charlotta Pisinger, professor i tobaksforebyggelse ved Københavns Universitet, har også læst studiets abstract. Hun vurderer, at studiets resultater peger i samme retning som hidtidige studier, der ligeledes har dokumenteret en god effekt af at koble screening og rygestopinterventioner. 

“Et review af ni videnskabelige artikler fra november sidste år kiggede på rygestop og forbindelse med lungekræft ud fra en hypotese om, at det er en rigtig god idé, at udnytte det window of opportunity, som det er, når folk skal screenes for lungekræft som en følge af, at de ryger. Det gør folk lidt mere sårbare og motiverede,” siger Charlotta Pisinger. Hun nævner, at de pågældende ni studier dokumenterede, at der efter screening plus rådgivning om rygestop var syv til 42 procent af rygerne, som endte med at kvitte tobakken. 

Eftersom flere studier viser, at det kan lade sig gøre at få rygere til at stoppe med at ryge ved at koble screening og rygestopsprogrammer, synes hun, at Sundhedsstyrelsen bør tage dets resultater med ind i sine overvejelser om, hvordan et dansk screeningsprogram kunne se ud.

“Der er stærke kræfter, der arbejder for at screene alle danske rygere. Men det er meget omkostningstungt at lave de her årlige CT-scanninger hvert tredje år, på så mange mennesker. Her ville det give god mening at kombinere screening med en intensiv rygestopindsats med rådgivningsforløb og gratis rygestopmedicin,” siger Charlotta Pisinger. 

Hun fortæller, at rygerne aktuelt får meget lidt hjælp til rygestop. 

“Når rygerne i dag henvender sig med de allerførste symptomer på lungesygdom, er der ingen til at tage dem i hånden og guider dem i forhold til, hvor de kan få hjælp til rygestop. På sygehusene har man fuldstændigt opgivet rygestopbehandlingen, da den regionale reform flyttede alle sådan nogle ting over i kommunerne. Både i forbindelse med udredning for lungekræft og -infektioner og KOL, og mange andre sygdomme, har rygestop en helt central plads for prognosen. Derfor bør intensiv rygestoprådgivning være en del af behandlingen,” siger Charlotta Pisinger.

Selv om det nye studie underbygger tidligere studiers fund, synes hun også, at det har nogle svagheder. Når hun nærlæser tallene kan hun f.eks. se, at de rygere, der blev røgfri især var de ældre med dårlig lungefunktion og med et eller flere mistænkelige fund på CT-scanningerne. Dette synes hun ikke er overraskende, da de er de mest bekymrede patienter og dermed også dem, der er mest villige og motiverede til at holde op med at ryge. Så studiet udsiger ikke så meget om, hvad der skal til for at motivere de mange andre typer af rygere. 

Derudover er det nye studie hverken randomiseret eller baseret på kontrolgrupper og leverer derfor ikke den tungeste evidens på linje med de ni hidtidige studier. Endelig kan Charlotta Pisinger ikke udsige så meget om selve de amerikanske fremgangsmåde i studiet, da forskerne kun har beskrevet den meget overfladisk i abstractet.

“Jeg kan ikke se, hvornår og hvordan forskerne har rådgivet rygerne, om det har været længerevarende rådgivning, om det har været selvhjælp, om den er givet i form af en pjece eller om rygerne har fået tilbudt rygestopmedicin. Det er meget vanskeligt at blive klog på,” siger hun og fortsætter:

“Forskerne bruger også et mærkeligt outcome, som jeg aldrig tidligere har set anvendt – en såkaldt ‘chance rate’, der er en kombination af rygestop og rygereduktion, som hver for sig måske ikke er så store men som sammenlagt ser ud til at fylde noget mere,” siger hun.

Tidspres får læger til at nedprioritere rådgivning

Sundhedsstyrelsens beslutning om, hvorvidt Danmark skal have et screeningsprogram for lungekræft, bliver ikke alene baseret på udenlandske studier. Den træffes også på baggrund af danske, fortæller Anders Løkke Ottesen. Sammen med Dansk Forskningscenter for Lungekræft er han og hans kolleger aktuelt ved at gennemføre en landsdækkende undersøgelse, der skal belyse, om det kan lade sig gøre at implementere rygestop i landets udredninger af lungekræft. 

“Den seneste kræftpakke pointerer, at sygehusene skal rådgive om rygestop i forbindelse med udredningen af den frygtede sygdom. Men det har vist sig lettere sagt end gjort, da afdelingerne har rigeligt at gøre med at sikre, at patienterne bliver udredt inden for udredningsgarantien på fire uger. Da det i sig selv er en betydelig udfordring, bliver rådgivningen om rygestoppet ofte skubbet i baggrunden,” siger Anders Løkke Ottesen.  

Er det ikke for sent at sætte ind med rygestop hos dem, hvor man finder noget efter at have screenet grundet mistanke om lungekræft? 

 “Nej, slet ikke. Det er en udbredt misforståelse, at det er for sent. Patienten vinder lige meget på overlevelsen ved et rygestop som ved at få bortopereret det syge væv,” siger Anders Løkke Ottesen. Han oplever, at mange sundhedsprofessionelle og patienter fokuserer for ensidigt på effekterne af kemoterapi og stråleterapi, fordi de anser dem for at være de gængse behandlinger. 

“Den bedste behandling er helt klart rygestoppet, for komplikationerne ved kræftbehandlingen bliver meget mindre, hvis patienten stopper med at ryge,” siger han. Han henviser til overlevelseskurverne, som vidner om, at effekten af rygestop alene er lige så godt, som hvis man fortsætter med at ryge og modtager behandling. Strålerne virker dårligere og kemoterapien virker dårligere hos rygere - så rygestop er en helt markant behandling, som faktisk er værd at gå efter, da den er noget mindre bivirkningstung end den konventionelle behandling.

“Det vigtige er at få rygeren til at indse, at selve rygestoppet er en behandling, som de selv kan være med til at få til at lykkes,” siger han.

Træd varsomt

Professor Susanne Dalton forsker i social ulighed på kræftområdet og leder Dansk Forskningscenter for Lighed i Kræft (COMPAS), ved Sjællands Universitetshospital samt en forskningsgruppe hos Kræftens Bekæmpelse. Hun advarer mod at fare for voldsomt frem i iveren efter at få folk til at holde op med at ryge.

“Hvis myndighederne vælger at kombinere screening og rygestop, skal de gribe det varsomt an. For selv om en ryger siger ja tak til at komme i lungekræftscreening, har de ikke nødvendigvis også sagt ja til at komme i et rygestop-forløb,” siger Susanne Dalton. Hun understreger vigtigheden af, at hospitalernes læger og øvrige personale anerkender hvor svært det kan være at holde op med at ryge. 

“Vi må ikke falde for fristelsen til at stille krav om, at patienterne holder op med at ryge for at kunne blive screenet. I stedet skal vi være der for at hjælpe. Vi skal strikke en model sammen, der får patienterne til at føle, at der virkelig bliver taget hånd om dem,” siger Susanne Dalton, der peger på, at de fleste rygere jo faktisk gerne holde op med at ryge. Nogle af dem opgiver på forhånd, fordi de har en fejlagtig opfattelse af, at det ikke længere kan betale sig efter så mange år som rygere. 

“Så det, der er behov for, er rådgivning, som både kan opmuntre og motivere rygerne til at stoppe og som kan udfordre nogle af deres mange fejlopfattelser af effekterne,” siger hun. 

En metode, der ser ud til at kunne være en vej frem, er den såkaldte ‘very brief advice (VBA)’ der går ud på at lade lægerne tage nogle ultrakorte samtaler med patienterne om rygestop ved screening. 

“VBA er en metode, hvor man ikke taler med patienten om rygestop gennem timer. Det handler om at sige, hvorfor det er vigtigt, hvilke tilbud, der findes, og hvor man kan gå hen. Lægerne kan signalere, at de godt ved, at rygestop er svært ved at forsikre rygerne om, at de tager det op, når de ses igen. Det signalerer, at de godt ved, det er svært, men at de støtter op om patienterne og stiller sig til rådighed,” siger hun. 

At seancerne er korte gør det mere overskueligt og realistisk for lægerne, der i forvejen lider under at have sparsomt med tid og at de derfor gerne vil prioritere at give behandlingen.

“Da lægerne synes, at rådgivning om rygestop er noget, der kommer oveni, kan det være overvældende for dem at kaste sig ud i det. Derfor handler det om at finde nogle løsninger, som de kan se ikke tager så meget tid og som har dokumenteret effekt,” siger Dalton. 

Hun har ikke selv afprøvet VBA. Det har til gengæld Hanne Tønnesen, der leder WHO Collaborating Centre for Evidence-based Health Promotion at Hospitals, Bispebjerg Hospital som har afprøvet denne metode på en række sygdomsområder. I et af COMPAS-projekterne undersøger hun, om man kan bruge ‘very brief advice’ til rygere med kræft i blæren for at se, om man kan hjælpe dem til at holde op med at ryge før deres operation og ligeså vigtigt at holde fast i rygestoppet bagefter. 

Lungemedicinere dårlige til at rådgive

Ole Hilberg, der er professor hos Sygehus Lillebælt, og formand for Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS), er sikker på, at Danmark snart får et screeningsprogram for lungekræft. Og han er spændt på at se, hvilken model Sundhedsstyrelsen lægger sig fast på.

“Vi lungemedicinere har jo længe diskuteret, hvordan sådan et screeningsprogram kan se ud, og det er klart, at man kan bygge flere ting ind i det, som f.eks. et rygestop. Det, der bliver interessant er, i hvor høj grad programmet bliver gearet til at gøre noget ved den udbredte holdning blandt det udredende personale, at de ikke skal bede patienterne om at holde op med at ryge, nu, hvor de er blevet ramt af så voldsom en ulykke, som sygdommen lungekræft jo er,” siger Ole Hilberg. 

I hvor høj grad patienterne bliver mødt med den holdning, er han og hans kolleger aktuelt i færd med at belyse i et stort forskningsprojekt.

“I modsætning til personalet i lungeklinikkerne, er hospitalsafdelingerne ikke gode nok til at hjælpe patienterne med at stoppe med at ryge. For nogle selektive patienters vedkommende stiller man krav om, at de skal være holdt op med at ryge for at kunne få en bestemt operation - det gælder især rygpatienter. Men generelt er vi ikke gode nok til det,” siger han og pointerer, at det paradoksalt nok ser ud til, at f.eks. kardiologer er bedre til at få patienterne til at stoppe med at ryge end lungemedicinerne, når hjertepatienten har fået en blodprop end lungepatienten har fået diagnosticeret KOL Det viste sig, at KOL-patienterne havde en tendens til at ryge videre. 

Ole Hilberg kan kun gisne om forklaringen.

“En mulig forklaring kan være, at KOL-diagnosen ikke kommer så akut for dem mens dét pludselig at få en blodprop i hjertet og dermed være tæt på at dø eller miste førligheden, psykologisk opfattes mere alvorligt end KOL,” siger Ole Hilberg. 

Han tror og håber på, at rygerne vil blive positivt overraskede, når de finder ud af, at de i høj grad selv kan forbedre deres overlevelse og chance for helbredelse ved at droppe tobakken.

“Tidligere var der en opfattelse af, at der ikke var så meget at gøre, hvis man først havde fået stillet diagnosen lungekræft. Men den opfattelse bliver i dag udfordret af, at patienterne opnår længere og længere overlevelse. Det er veldokumenteret, at det går rygerne betydeligt dårligere, hvis de fortsætter med at ryge efter at have fået stillet diagnosen lungekræft. Det budskab kan i sig selv motivere til et rygestop, hvis det leveres i forbindelse med, at man får svar på sin scanning,” siger Ole Hilberg.

Sundhedsstyrelsen kan ikke svare på hvor langt den er kommet i arbejdet med at udarbejde et screeningsprogram for lungekræft - og om programmet kommer til at rumme et rygestopsprogram. Ifølge Sundhedsstyrelsens presseafdeling er det alt for tidligt i processen til at kommentere på det.